附則様式第１号（附則第２条第６項関係） （日本工業規格Ａ列４）

※ 届出受理番号

喫煙可能室設置施設 届出書

年 月 日

下関市長 殿

届出者

健康増進法施行規則等の一部を改正する省令附則第２条第６項の規定により下記のとおり届け出ます。

記

１喫煙可能室設置施設	（ふりがな） ①名称
②－１所在地	〒 － （電話 ― ― ）
②－２車両番号等
③営業許可番号	第 号
④営業許可日	年 月 日
２管理権原者	（ふりがな） ①氏名（法人にあっては、その名称）
（ふりがな） ②法人にあっては、その代表者の氏名
③住所（法人にあっては、その主たる事務所の所在地）	〒 － （電話 ― ― ）
３備考

（注意）

１ ※印欄には、記載をしないこと。

２ １欄②は、②－１又は②－２のいずれかに記載すること。

３ ２欄については、管理権原者が法人の場合には①②及び③欄に記載すること。それ以外の場合は①及び③欄に記載すること。

４ ３欄には、届出に係る担当者の氏名、職名及び連絡先を記載すること。その他伝達事項があれば併せて記載すること。