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介護保険サービス事業の申請様式等について(地域密着型サービス)

公開日:2021年3月26日




指定申請様式等 


 下関市に所在する地域密着型サービス事業の新規、更新申請、変更届出等を行なう場合に、確認してください。

【お知らせ】
 ・行政手続きの簡略化及び介護サービス事業者の業務負担軽減の一環として、指定申請書類等への押印についての見直しに伴い、下記申請様式等を改定いたしました。【令和3年3月26日掲載】

申請様式
サービス
種別
定期巡回・
随時対応
型訪問介
護看護
夜間対応
型訪問介
地域密着
型通所介
認知症対
応型通所
介護
小規模多
機能型居
宅介護
認知症対
応型共同
生活介護
地域密着
型介護老
人福祉施
複合型
サービス
(看護小規
模多機能型
居宅介護)
指定(更新)申請書 指定申請書・指定更新申請書【様式第1号】(66KB)(Word)
※①新規指定・指定更新に係る添付書類一覧(9KB)(PDF)
※②添付書類作成上の留意事項等(18KB)(PDF)
新規指定までの流れ 【新規指定までの事務フロー】(7KB)(PDF)
申請審査手数料について ※新規指定・指定更新申請時には申請審査手数料が必要となります。
詳しくはこちらをクリックしてください。→【審査に係る手数料について】
 
各種届出について 各種届出を行う際の留意事項(5KB)(PDF)
変更届 変更届【様式第2号】(43KB)(Word)
変更届が必要な項目と添付書類(12KB)(PDF)
廃止・休止・再開届出書 【第3号】
(36KB)
(Word)
【第3号】
(36KB)
(Word)
【第3号】
(36KB)
(Word)
【第3号】
(36KB)
(Word)
【第3号】
(36KB)
(Word)
【第3号】
(36KB)
(Word)
【第3号】
(36KB)
(Word)
指定辞退届出書 【第4号】
(33KB)
(Word)
利用者等の措置の概要書 利用者等の措置の概要【参考15】(13KB)(Excel)

※廃止・休止・指定辞退に係る届出を行う場合は、届出書に添付して下さい。


添付書類(参考様式)
サービス
種別
定期巡回・
随時対応
型訪問介
護看護
夜間対応
型訪問介
地域密着
型通所介
認知症対
応型通所
介護
小規模多
機能型居
宅介護
認知症対
応型共同
生活介護
地域密着
型介護老
人福祉施
複合型
サービス
(看護小規
模多機能型
居宅介護)
指定(更新)申請に係る添付書類 【添付一覧】
(46KB)
(Word)
【添付一覧】
(44KB)
(Word)
【添付一覧】
(46KB)
(Word)
【添付一覧】
(44KB)
(Word)
【添付一覧】
(50KB)
(Word)
【添付一覧】
(50KB)
(Word)
【添付一覧】
(53KB)
(Word)
【添付一覧】
(50KB)
(Word)
加算算定に係る提出書類一覧 【加算算定に係る提出書類等一覧】
(120KB)
(Excel)
事業所の指定に係る記載事項 【付表7-1】
(57KB)
(Word)
【付表1-1】
(49KB)
(Word形式)
【付表9-1】
(59KB)
(Word)
単独・併設型
【付表2-1】
(50KB)
(Word)


共用型
【付表2-2】
(54KB)
(Word)
【付表3-1】
(64KB)
(Word)
【付表4】
(58KB)
(Word)
【付表6】
(75KB)
(Word)
【付表8】
(190KB)
(Word)
特別養護老人ホーム許可証等の写し
事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 【付表7-2】
(35KB)
(Word)
【付表1-2】
(35KB)
(Word)
【付表9-2】
(38KB)
(Word)
【付表2-3】
(38KB)
(Word)
【付表3-2】
(41KB)
(Word)
申請者の登記事項証明書又は条例等
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
(上段:任意様式、下段:国参考様式)
※いずれも使用可
【参考1】
(24KB)
(Excel)
【参考】
(151KB)
(Excel)
【参考】
(137KB)
(Excel)
【参考】
(124KB)
(Excel)
【参考】
(121KB)
(Excel)
【参考】
(132KB)
(Excel)
【参考】
(129KB)
(Excel)
【参考】
(313KB)
(Excel)
【参考】
(128KB)
(Excel)
代表者の経歴 【参考2-1】
(39KB)
(Word)
【参考2-1】
(39KB)
(Word)
【参考2-1】
(39KB)
(Word)
管理者の経歴 【参考2-2】
(40KB)(Word)
計画作成担当者の経歴 【参考2-3】
(39KB)
(Word)
【参考2-3】
(39KB)
(Word)
【参考2-3】
(39KB)
(Word)
事業所の平面図 【参考3】
(17KB)
(Excel)
居室面積等一覧表 【参考4】
(21KB)
(Excel)
設備・備品等に係る一覧表 【参考5】
(29KB)
(Word)
オペレーションセンターサービスの概要(オペレーションセンターを設置しない場合のみ)
夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先(訪問介護事業所に委託する場合のみ) 【参考6】
(46KB)
(Word)
定期巡回・随時対応型訪問介護看護の一部事業の委託先 【参考13】
(55KB)
(Word)
定期巡回・随時対応型訪問介護看護の訪問看護サービスの連携先(訪問看護事業所と連携する場合のみ) 【参考14】
(42KB)
(Word)
運営規程
利用者から苦情を処理するために講ずる措置の概要 【参考7】
(28KB)
(Word)
サービス提供実施単位一覧表 【参考8】
(34KB)
(Word)
【参考8】
(34KB)
(Word)
協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約内容
介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要
誓約書 【参考9-1】
(39KB)
(Word)
【参考9-1】
(39KB)
(Word)
【参考9-1】
(39KB)
(Word)
【参考9-2】
(44KB)
(Word)
【参考9-2】
(44KB)
(Word)
【参考9-2】
(44KB)
(Word)
【参考9-1】
(39KB)
(Word)
【参考9-1】
(39KB)
(Word)
介護支援専門員の氏名等 【参考10】
(30KB)
(Word)
【参考10】
(30KB)
(Word)
【参考10】
(30KB)
(Word)
【参考10】
(30KB)
(Word)
運営推進会議の構成員 【参考11】
(31KB)
(Word)
【参考11】
(31KB)
(Word)
【参考11】
(31KB)
(Word)
【参考11】
(31KB)
(Word)
【参考11】
(31KB)
(Word)
【参考11】
(31KB)
(Word)
介護・医療連携推進会議の構成員 【参考12】
(31KB)
(Word)
運営推進会議等の職員派遣依頼書 【参考16】
(40KB)
(Excel)
【参考16】
(40KB)
(Excel)
【参考16】
(40KB)
(Excel)
【参考16】
(40KB)
(Excel)
【参考16】
(40KB)
(Excel)
【参考16】
(40KB)
(Excel)
【参考16】
(40KB)
(Excel)
(共生型のみ)
特例による指定を不要とする旨の申出書
【様式第1号の2】
(41KB)
(Word)


【お知らせ】
・令和3年4月の報酬改定に対応した体制等状況一覧表に更新しました。【令和3年3月26日掲載】
・介護給付費算定体制一覧表の添付書類は、各サービスごとの介護給付費算定体制一覧表(Excelファイル)に別シートとしました。
添付書類(介護給付費関係)
サービス
種別
定期巡回・
随時対応
型訪問介
護看護
夜間対応
型訪問介
地域密着
型通所介
認知症対
応型通所
介護
小規模多
機能型居
宅介護
認知症対
応型共同
生活介護
地域密着
型介護老
人福祉施
複合型
サービス
(看護小規模多機能型居宅介護)
介護給付費算定体制一覧表 【別紙1-3】
(318KB)
(Excel)
【別紙1-3】
(283KB)
(Excel)
【別紙1-3】
(303KB)
(Excel)
【別紙1-3】
(306KB)
(Excel)
【別紙1-3】
(247KB)
(Excel)
【別紙1-3】
(161KB)
(Excel)
【別紙1-3】
(426KB)
(Excel)
【別紙1-3】
(218KB)
(Excel)
※算定体制の届出に必要な添付書類は、各一覧表に別添のシートをご確認ください


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その他の様式


 事業所から下関市にご提出いただく様式を、下記のとおり掲載させていただきますのでご活用ください。

様式(FAX・電子メール送信可)
介護保険制度に係る質問票 【質問様式】 (37KB)(Word)
電話番号、FAX番号、メールアドレス変更連絡票 【変更連絡票様式】 (40KB)(Word)


事故報告書様式
事故報告フロー 【事故報告フロー】 (79KB)(Excel)
【誤薬に係る事故報告の取り扱いについて】
事故報告書 【事故報告書様式】 (49KB)(Excel)


研修受講に係る推薦依頼様式
推薦依頼書 【推薦依頼書様式】 (29KB)(Excel)
推薦依頼書(仮申込用) 【推薦依頼書(仮申込用)様式】(29KB)(Excel)
※認知症介護実践等研修(実践者・実践リーダー・開設者・管理者・計画作成担当者)の申込みの際には、必要に応じてご利用ください。

業務管理体制に係る届出様式
整備又は区分の変更に係る届出書 【整備・区分変更届出様式】(133KB)(Excel)
届出事項の変更に係る届出書 【届出事項変更様式】(42KB)(Excel)


感染症胃腸炎・インフルエンザ報告様式
感染症胃腸炎 【留意事項】(Word)(17KB) 【様式1】(Excel)(25KB)
【様式2】(Excel)(36KB)
インフルエンザ 【留意事項】(Word)(31KB) 【様式1】(Word)(45KB)
【様式2】(Excel)(25KB)

  

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山口県内の地域密着型サービス事業所情報 


 山口県内の地域密着型サービス事業所情報が検索できます。以下のリンク(山口県介護保険情報統合ガイド『かいごへるぷやまぐち』)をご利用ください。

 こちらをクリックしてください。→【地域密着型サービス事業所情報】


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