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介護保険サービス事業の申請様式等について（施設系）※R6年４月改正対応
●令和６年４月制度改正に対応した様式へ更新しました 【R6/4/5 更新】
＜ページ内リンク＞
１．指定申請様式等
下関市に所在する介護保険サービス事業の新規申請、更新申請、変更届出等を行なう場合に、ご確認ください。
申請様式
| サービス種別 | 短期 入所 |
短期 療養 |
特定 施設 |
特養 施設 |
老健 施設 |
介護 医療院 |
|---|---|---|---|---|---|---|
|
指定(更新)申請書 |
||||||
| 付表 | 付表 | 付表 | 付表 | 付表 | 付表 | |
| 新規指定までの流れについて | 新規指定までの事務フロー [PDF／56KB] | |||||
| 申請審査手数料について | ※指定申請、指定更新時には申請審査手数料が必要となります。 詳しくはこちらをご確認ください。→申請に係る手数料について |
|||||
| 各種届出(許可)について | 各種届出(許可)を行う際の留意事項 [PDF／66KB] | |||||
| 変更届出書 | 変更届出書 [Excel／22KB] 届出が必要な項目と添付書類 [PDF／122KB] |
|||||
| 廃止・休止届出書 | ||||||
| 再開届出書 | 再開届出書 [Excel／19KB] | |||||
添付書類(参考様式)
| サービス種別 | 記入例 | 短期 入所 |
短期 療養 |
特定 施設 |
特養 施設 |
老健 施設 |
介護 医療院 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
添付書類・チェックリスト |
－ | [Excel／29KB] | [Excel／70KB] | [Excel／32KB] | [Excel／35KB] | [Excel／35KB] | |
| ※添付書類作成上の留意事項 [PDF／123KB] | |||||||
| 経歴書 | 経歴書(Excel)(29KB) | ||||||
| 部屋別面積一覧表 | (PDF) (6KB) |
－ | (Excel) (25KB) |
(Word) (52KB) |
－ | (Word) (52KB) |
|
| 事業所(建物)の設備・備品等一覧表 |
－ |
設備・備品等一覧表 [Excel／15KB] | |||||
| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | － | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excel／12KB] | |||||
| 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (上段：任意様式、下段：国参考様式) ※いずれも使用可 |
－ | 介護給付費算定体制一覧表を参照してください | |||||
| － | [Excel／319KB] | [Excel／197KB] | [Excel／320KB] | [Excel／319KB] | [Excel／326KB] | ||
| 事業所(建物)の平面図 | － | 平面図 [Excel／13KB] | |||||
| 誓約書 | － | 誓約書 [Excel／27KB] | |||||
| 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 | － | － | － | [Excel／11KB] | |||
| 受託居宅サービス事業所の名称及び所在地 | － | － | － | [Excel／14KB] | － | － | － |
２．加算関係
| サービス種別 | 短期 入所 |
短期 療養 |
特定 施設 |
特養 施設 |
老健 施設 |
介護 医療院 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 介護給付費算定体制一覧表 | [Excel／412KB] | [Excel／465KB] | [Excel／371KB] | [Excel／392KB] | [Excel／393KB] | [Excel／367KB] |
| ※届出に必要な添付書類は、各一覧表に添付のシートをご確認ください | ||||||
その他申請書・届出様式
| サービス種別 | 短期 入所 |
短期 療養 |
特定 施設 |
特養 施設 |
老健 施設 |
介護 医療院 |
療養 施設 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 【特定施設】指定変更申請 | － | － | [Excel／31KB] | － | － | － | － |
| 指定を不要とする旨の申出書 | － | [Excel／20KB] | － | － | － | － | － |
| 【特養・療養型】指定辞退申出書 | － | － | － | [Excel／21KB] | － | － | [Excel／21KB] |
| 【老健・医療院】変更許可申請書 （注）変更許可申請が必要な事由と添付書類について |
－ | － | － | － | [Excel／21KB] | [Excel／21KB] | － |
| 【老健・医療院】管理者承認申請書 | － | － | － | － | [Excel／21KB] | － | |
| 【老健・医療院】広告許可申請書 | － | － | － | － | [Excel／20KB] | － | |
| 【老健・医療院】開設者死亡、失そう届 | － | － | － | － | (Excel) (32KB) |
(Excel) (32KB) |
－ |
業務管理体制に係る届出様式
- 整備または区分の変更に係る届出書
【整備・区分変更届出様式】(133KB)(Excel形式) - 届出事項の変更に係る届出書
【届出事項変更様式】(42KB)(Excel形式)
３．その他の様式
- 介護保険制度に係る質問票
質問様式(Word)(37KB) - 電話番号、Fax番号、メールアドレス変更連絡票
変更連絡票様式(Word)(38KB)
事故報告書様式
- 事故報告フロー
事故報告フロー(Excel)(79KB)
誤薬に係る事故報告の取り扱いについて - 事故報告書
事故報告書様式(Excel)(49KB)
感染症集団発生時の報告様式
保健医療政策課が定める報告基準に該当することが判明次第、当日中（土日祝の場合は、翌開庁日中）に、下関保健所保健医療政策課及び施設の所管課（介護保険課事業者係）にご報告ください。
報告様式等については、市HP「社会福祉施設等における感染症集団発生時の報告・対応について」をご確認ください。
４．山口県内の介護サービス事業所情報
山口県内の介護保険サービス事業所情報が検索できます。
山口県介護保険情報統合ガイド『かいごへるぷやまぐち』＜外部リンク＞＜外部リンク＞をご活用ください。
皆さまのご意見をお聞かせください
＜外部リンク＞
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