定期予防接種を山口県外で接種される方へ

予防接種実施依頼書について

下関市に住民票を有する方で、里帰りなどで山口県外の医療機関で予防接種法に規定する定期予防接種を受ける場合、事前に「予防接種実施依頼書」の発行が必要となります。

※「予防接種実施依頼書」とは…予防接種法に基づく定期の予防接種を受ける際に、その実施責任が下関市長にあることを明確にする書類です。

　予防接種実施依頼書交付申請書を提出してください。（窓口または郵送）

　受理後、内容を審査し、「予防接種実施依頼書」をご希望の送付先へ郵送します。（発行に一週間程度かかりますのでご注意ください。）

償還払いについて

予防接種実施依頼書を発行後、接種した定期予防接種について、申請により接種費用の一部または全部の払い戻しを行います。

　※予防接種実施依頼書を発行していない接種は、償還払いの対象となりません。

対象者

1. 保護者の里帰り等により県外に滞在している方
2. お子さんの病気で県外の医療機関に長期入院または通院している方
3. その他、下関市長が特に必要と認める方

対象となる予防接種

　予防接種法に定められているA類疾病

（ヒブ、小児用肺炎球菌、ロタウイルス感染症、B型肝炎、四種混合、三種混合、BCG、麻しん風しん、水痘、日本脳炎、子宮頸がん予防）

償還払いの流れ

1. 予防接種実施依頼書の発行申請
   ↓　申請後、1週間程度で予防接種実施依頼書を発行します。
2. 予防接種実施依頼書及び予防接種予診票を持って、県外の医療機関を受診
   ↓　接種後は予診票と領収書（予防接種の種類・金額がわかるもの）を受け取ってください
3. 予防接種費用助成金交付申請書（予防接種実施依頼書発行時に同封）に下記の書類を添えて下関市へ申請
   • 予防接種費用助成金交付申請書
   • 予防接種予診票（または母子健康手帳の接種記録のページの写し）
   • 医療機関から発行された領収書（予防接種の種類・金額がわかるもの）
     ↓
4. 指定の口座に振り込みとなります。