様式第3号(第3条関係)
豊田ホタルの里ミュージアム多目的ホール使用(変更)許可申請書
年　　月　　日　
　　　下関市教育委員会　様
申請者　住所(団体名)　　　　　　　　　　　
氏名(代表者名)　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
　次のとおり、多目的ホールを使用(変更)したいので、使用許可の申請をします。
使用者氏名
※申請者と異なる場合は団体における職名等も記入	　	
使用の目的	催物の名称	　	
	内容	　	
予定人数	人	
使用の期間	　　年　　月　　日(　曜日)午前　　時・午後　　時から
　　年　　月　　日(　曜日)午前　　時・午後　　時まで	
入場料等	徴収する　　しない
料金　　　　　　　円	受理者	　	
　※記入しないで下さい。
許可番号	第　　　　　　　号	
許可年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
使用料の納付	納付年月日　　　　年　　　　月　　　　日	
	納付すべき額　　　　　　　　円