様式第5号(第3条関係)
豊田ホタルの里ミュージアム多目的ホール使用中止届
年　　月　　日　
　　　下関市教育委員会　様
申請者　住所(団体名)　　　　　　　　　　　
氏名(代表者名)　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
　使用許可のあった多目的ホールの使用を、次の理由により中止したいので届け出ます。
使用許可番号	第　　　　　　号	
理由	　	
　※　この届には、必ず「多目的ホール使用(変更)許可書」を添付してください。