様式第1号の2(第7条関係)
年　　月　　日　　
　(宛先)下関市長
（申請者）企業グループ代表者　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　

事業所設置奨励措置指定申請書

　下関市企業立地促進条例第３条第１項の規定による指定を受けたいので、同条例第６条の規定に基づき、次のとおり関係書類を添えて申請します。

１　申請企業の概要
　(注)　企業グループの全ての構成企業について内容を記入してください。
企業名及び代表者名		
本社の所在地		
設立年月日	年　　月　　日	資本金	千円	
業種		主要株主		
従業員数	人			
企業名及び代表者名		
本社の所在地		
設立年月日	年　　月　　日	資本金	千円	
業種		主要株主		
従業員数	人			
企業名及び代表者名		
本社の所在地		
設立年月日	年　　月　　日	資本金	千円	
業種		主要株主		
従業員数	人			

２　申請事業の概要
　①　設置する施設について
施設名称		立地区分	新設・増設・更新・移転	
施設住所				
（設置の背景及び必要性）	
　②　設置する施設で行う業務について
(業務の属する業種)
(業務を主として行う企業)
(業務概要)
(年間生産数量等)
(年間生産額等)
(主要取引先)
(※出荷の際の運搬手段)
(※用水使用見込み)
 　工業用水　　　　　　　　　　t／日　　　上水　　　　　　　　　　t／日
 　地下水　　　　　　　　　　　t／日　　　海水　　　　　　　　　　t／日
(※電力使用見込み)
 　契約電力　　　　　　　　　kW　　　電力使用量　　　　　　　　　kW／日	
(注)　※印については、該当するもののみ内容を記入してください。
　③　投下固定資産について(詳細は別紙投下固定資産一覧のとおり)
投下固定資産総額	千円	
種類	面積又は数量	取得額又は賃借・リース料	取得年月日又は契約年月日	契約内容
(購入・賃借)	
土地		千円	年　月　日		
家屋	工場					
	事務所					
	その他					
償却資産					
　(注)　「賃借又はリース料」の欄には、それぞれ次に掲げる金額を記入してください。
　　・土地又は家屋については、土地又は家屋を賃借する契約(賃借期間が5年以上の契約に限る。)に基づく賃借料で、賃借期間の始期から起算して5年を経過する日までに要するもの
　　・償却資産については、償却資産を賃借する契約(賃借期間が3年以上のファイナンス・リース契約(リース取引のうち、リース契約に基づくリース期間の中途において当該リース契約を解除できないもの又はこれに準ずるもので、当該リース契約により使用する物件の借主が、当該リース物件からもたらされる経済的利益を実質的に享受することができ、かつ、当該リース物件の使用に伴って生じる費用等を実質的に負担することになるものをいう。)に限る。)に基づくファイナンス・リース料で、賃借期間の始期から起算して5年を経過する日(賃借期間が5年に満たない場合は、賃借期間が満了する日)までに要するもの
　④　工期及び操業等の開始時期について
工事着工(予定)日	年　　　　月　　　　日	
工事完了(予定)日	年　　　　月　　　　日	
操業等の開始(予定)日	年　　　　月　　　　日	
　⑤　雇用計画等について
区分	人数	雇用(予定)月	雇用先企業名	
ア　操業開始日の1年前に雇用している常時使用する従業員	人
(　年　月現在)	　	　	
イ　操業開始日以後に雇用した常時使用する従業員	人
(　年　月現在)	　	　	
ウ　上記ア及びイのうち、新たに雇用した又は操業開始日以後6月以内に雇用することとなる常時使用する従業員	人	年　　　月	　	
	人	年　　　月	　	
	人	年　　　月	　	
エ　上記ウのうち、雇用奨励金の対象要件を満たす従業員	人	　	　	
(従業員増減の理由)	
　⑥　附帯施設について
公害防止施設の有無
(大気汚染、水質汚濁、悪臭、騒音等に関するもの)	有り　・　無し　※有りの場合は以下に内容を記入	
	内容	
福利厚生施設の有無	有り　・　無し　※有りの場合は以下に内容を記入	
	内容	
　添付書類
　　(1)　法人登記簿謄本
　　(2)　企業案内書(パンフレット等)
　　(3)　最近1年間の財務諸表・業務報告書(決算書等)
　　(4)　奨励金の交付事務を代表として処理する一切の件を委任する書類
　　(5)　直近の市税の滞納がないことが確認できる書類
　　(6)　有価証券報告書等の企業グループであることを証明できる書類
　　(7)　企業グループの相関図
　　(8)　事業所用地位置図(住宅地図で可)
　　(9)　事業所敷地内施設配置図(事業所敷地内の施設配置図及び施設の平面図)
　　(10)　公害防止施設に関する図面(公害防止施設がある場合のみ)
　　(11)　建築基準法第6条第1項の規定による確認済証の写し
　　(12)　建築確認申請書の1階床面積が記載された部分の写し又は登記簿謄本の写し(土地が対象の場合のみ)
　　(13)　土地に係る売買契約書及び登記簿謄本の写し(土地が対象の場合のみ)
　　(14)　生産工程等のフロー図
　　(15)　賃借又はファイナンス・リース契約書の写し(賃借又はファイナンス・リースによる投下固定資産がある場合のみ)
　　(16)　課税台帳の閲覧及び納税証明に関する賃借(ファイナンス・リースを含む。)契約の貸主との覚書等の写し(賃借又はファイナンス・リースによる投下固定資産がある場合のみ)
　　(17)　その他市長の指示する書類
　　　(注)　上記(1)から(5)までについては、企業グループの全ての構成企業のものを提出して下さい。ただし、(4)については、企業グループ代表者は提出の必要はありません。

別紙1：投下固定資産一覧(取得)
投下固定資産総額	千円	
種類	面積又は数量	取得額	取得年月	所有者(納税者)	※公害防止に関するもの	
土地	　	　	千円	年　　月	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
家屋	工場	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
	事務所	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
	その他	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
償却資産	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
　※公害防止に関するものについては、該当がある場合○印を付してください。

別紙2：投下固定資産一覧(賃借)
投下固定資産総額	千円	
種類	面積又は数量	賃借又はリース料	契約年月	所有者
(納税者)	賃借人	※公害防止に関するもの	
土地	　	　	千円	年　月	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
家屋	工場	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
	事務所	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
	その他	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
償却資産	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
　※公害防止に関するものについては、該当がある場合○印を付してください。