様式第16号(第17条関係)
危険物災害発生届出書
年　　月　　日　
　(宛先)下関市長
届出者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
発生日時	　　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分頃	
発生場所	　	
災害施設の種別	(1)　製造所等(　　　　　　　　　　　)
(2)　運搬車両　　(3)　ミニローリ　　(4)　その他	
設置許可又は届出年月日及び番号	
　　　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　　号	
災害発生の経過	(別紙添付)	
被害の状況	　	
処置の状況	　	
死傷者	　	
その他必要な事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考
　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　3　※印の欄は、記入しないこと。