様式第15号(第16条関係)
危険物製造所等	休止
再開	届出書	

年　　月　　日　
　(宛先)下関市長
届出者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
設置者	住所	電話　　　　　	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
設置許可年月日及び番号	　　　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　　号	
完成検査年月日及び番号	　　　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　　号	
休止期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
再開期日	　	
休止、再開の理由	　	
休止中の管理方法	　	
その他必要な事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考
　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　3　※印の欄は、記入しないこと。