様式第13号(第14条関係)
危険物製造所等変更届出書
年　　月　　日　
　(宛先)下関市長
届出者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
種別	(1)　位置・構造・設備の変更
(2)　代表者・住所等の変更
(3)　危険物以外の物品の貯蔵	
設置者	住所	電話　　　　　	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
設置許可年月日及び番号	　　　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　　号	
変更の内容	　	
変更の理由	　	
変更予定年月日	年　　　　　月　　　　　日　	
完成予定年月日	年　　　　　月　　　　　日　	
その他必要な事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考
　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　3　※の欄は、記入しないこと。