様式第14号(第15条関係)
火気使用工事届出書
年　　月　　日　
　(宛先)下関市長
届出者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
設置者	住所	電話　　　　　	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
設置許可年月日及び番号	　　　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　　号	
工事の場所	　	
工事の内容及び火気使用器具等	　	
火災予防上の処置	　	
着工予定期日	　	完了予定期日	　	
その他必要な事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考
　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　3　添付図書名、付近見取図、配置図、工事場所
　4　※印の欄は、記入しないこと。