様式第3号(第4条関係)
危険物製造所等の設置又は変更の取止めの届出書
年　　月　　日　
　(宛先)下関市長
届出者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
設置者	住所	電話　　　　　	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の別	　	製造所又は取扱所の区分	　	
許可年月日	年　　　　月　　　　日	
許可番号	第　　　　　　　　　号	
危険物の類別品名・最大数量	　	
届出の理由	　	
その他必要な事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
　備考
　　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　3　※印の欄は、記入しないこと。