様式第1号(第4条関係)
裸火等使用承認申請書
年　　月　　日　
(宛先)
　下関市　　消防署
　署長　　　　　
申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　	
使用日時	時　　分から
月　　日　　　　　　　　　　
時　　分まで	
所在地	　	
対象物名	　	
防火管理者氏名	　	
行為責任者氏名	　	
使用の場所	　	
火気又は危険物品等の種類及び使用方法	　	
火災予防上講じた措置	　	
その他必要事項	　	
※受付欄	※　経過欄	
　	　	
　備考
　　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　3　※印の欄は、記入しないこと。
　　4　添付図面　(1)付近見取図　(2)配置図　(3)消火設備の配置図　(4)その他参考図面