様式第2号(第5条関係)
　正

火災予防条例特例申請書
年　　月　　日　
(宛先)
　下関市消防局
　局長

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　下関市火災予防条例(第17条の3、第22条の2、第29条の6、第34条の3、第36条の2)の規定により、次のとおり特例の適用を申請します。	
所在地	　	
名称		
施設の概要		
特例を受けようとする理由	　　該当条項　　(条例第　　条　第　　項　第　　号)	
特例を受けるための措置	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
　備考
　　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
　　2　※印の欄は、記入しないこと。
　　3　添付図面　(1)付近見取図　(2)配置図　(3)その他参考図面

　副
火災予防条例特例申請書
年　　月　　日　
(宛先)
　下関市消防局
　局長

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　下関市火災予防条例(第17条の3、第22条の2、第29条の6、第34条の3、第36条の2)の規定により、次のとおり特例の適用を申請します。	
所在地	　	
名称		
施設の概要		
特例を受けようとする理由	　　該当条項　　(条例第　　条　第　　項　第　　号)	
特例を受けるための措置	　	
　※第　　　　　号
　上記申請について審査の結果は次のとおりです。
　　・特例適用を認める。
　　・次の理由により特例の適用はできない。

年　　月　　日　
下関市消防局　　　　　　
局長　　　　　　　　印　	
　備考
　　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
　　2　※印の欄は、記入しないこと。
　　3　添付図面　(1)付近見取図　(2)配置図　(3)その他参考図面