様式第8号(第7条関係)
水素ガスを充塡する気球の設置届出書
年　　月　　日　
(宛先)
　下関市　　消防署
　署長　　　　　
届出者　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　	
設置請負者	住所	(電話　　　　　)	
	氏名	　	
看視人氏名	　	
設置期間	　　月　　日から　　月　　日まで　　日間	
設置目的	　	
設置場所	所在地	　	
	種別	地上
屋上	用途	　	立入禁止の方法	　	
充塡又は作業の方法	日時	日　　時　　分	場所	　	
	方法	　	ガス置場	　	
構造	気球	型	　	直径	m	材質	　	
			　	体積	m3	厚さ	　	
	掲網	材質	　	太さ	　	
	電飾	電球の定格電圧	　	燈数	　	
		電線の種類	　	配線の方法	直列　　並列	
支持方法	掲揚	　	
	けい留	　	
その他必要事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
　備考
　　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　3　※印の欄は、記入しないこと。
　　4　添付図面　(1)付近見取図　(2)電飾の配線図(電飾を設置するものに限る。)