様式第9号(第8条関係)
火災と紛らわしい煙
火炎を発するおそれのある行為	届出書	

年　　月　　日　
(宛先)
　下関市　　消防署
　署長
届出者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　	
発生予定日時	　　　　　　　　　　　　　　時　　　　分　から
　　　　月　　　　日
　　　　　　　　　　　　　　時　　　　分　まで	
発生場所	　	
燃焼物品名及び数量	　	
目的	　	
消火設備	　	
現場責任者氏名	(電話　　　　)	作業人員	人	
その他必要事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
　備考
　　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　3　※印の欄は、記入しないこと。
　　4　添付図面　(1)付近見取図　(2)実施場所概要図　(3)消火設備の配置図