様式第10号(第8条関係)
煙火	打上げ
仕掛け	届出書	

年　　月　　日　
(宛先)
　下関市　　消防署
　署長　　　　
届出者　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　	
打上げ
仕掛け	予定日時	　　　　　　　　　　　　　　時　　　　分　から　　　　
　　　　月　　　　日
　　　　　　　　　　　　　　時　　　　分　まで　　　　	
打上げ
仕掛け	場所	　	
周囲の状況	　	
煙火の種類及び数量	　	
目的	　	
消火設備	　	
打上げ仕掛け	に直接従事す	(電話　　　　)	作業従事者数	人	
る責任者の氏名				
その他必要事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
　備考
　　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　3　直接従事する責任者の氏名欄には、法人にあっては会社名、電話番号も記入すること。
　　4　※印の欄は、記入しないこと。
　　5　添付図面　(1)付近見取図　(2)実施場所概要図