様式第12号(第8条関係)
水道	断
減	水届出書	

年　　月　　日　
(宛先)
　下関市　　消防署
　署長
届出者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　	
断減	水予定日時	　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分　から　　
　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分　まで　　	
断減	水区域	　	
工事場所	　	
工事理由	　	
現場責任者氏名	(電話　　　　　)	
その他必要事項	　	
※受付欄	※　経過欄	
　	　	
　備考
　　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
　　2　法人又は組合にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　3　「現場責任者氏名」欄には、事業所名及び電話番号も記入のこと。
　　4　※印の欄は、記入しないこと。
　　5　添付図面　断水、減水区域の略図