様式第15号(第9条関係)
少量危険物
指定可燃物	貯蔵取扱い廃止届出書	

年　　月　　日　
(宛先)
　下関市　　消防署
　署長
届出者　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　	
貯蔵又は取扱いの場所	所在地	　	
	名称	　	
少量危険物又は指定可燃物の別	(条例第　　条第　　項)	類、品名及び最大数量	　	
貯蔵又は取扱いの届出年月日、番号	　　　　　　年　　　月　　　日　・　番　　　　　号	
廃止の理由	　	
その他必要事項	　	
※受付欄	※　経過欄	
　	　	
　備考
　　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　3　※印の欄は、記入しないこと。