様式第16号(第10条関係)
タンク検査申請書
年　　月　　日　
(宛先)
　下関市　　消防署
　署長
申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
設置者	所在地	　	
	名称・氏名	　	
設置場所	　	
少量危険物又は指定可燃物の別	　	
水張検査又は水圧検査の別	　	
タンクの最大常用圧力	KPa	
タンクの構造	形状	　	容量	L	
	寸法	mm	
	材質記号及び板厚	　	
製造者及び製造年月日	　	
※　受付欄	※　経過欄	※　手数料欄	
　	検査年月日
　　年　　月　　日
検査番号
　第　　　　　　号	分任出納員領収印	　	
		手数料額	円	
		担当者印	　	
　備考
　　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　3　他の行政機関において設置するものにあっては、タンクの構造明細図書を添付すること。
　　4　※印の欄は、記入しないこと。