介護保険サービス事業の申請様式等について（訪問通所系）

●令和８年6月以降用の介護給付費算定体制一覧表を掲載しました 【R8/5/15 更新】
​●「電子申請・届出システム」の使用が原則となったことに伴い、申請方法及び注意事項について新たに情報を追加しました 【R8/3/30 更新】
●経過措置期間の終了に伴い、介護給付費算定体制一覧表を更新しました 【R7/4/1 更新】
​●令和6年6月以降用の介護給付費算定体制一覧表を掲載しました 【R6/5/7 更新】​
●令和6年4月制度改正に対応した様式へ更新しました 【R6/4/5 更新】

申請方法

​介護保険法施行規則（第165条の７）の改正に伴い、「電子申請・届出システム」の使用が原則化されました。
本市においても、「電子申請・届出システム」による受付を原則とします。

・電子申請・届出システムの受付開始について

↓↓↓↓↓申請・届出はコチラ↓↓↓↓↓
​▶電子申請・届出システムログインページ＜外部リンク＞

注意事項

１．新規指定申請時における事前相談の予約について

新規指定申請は窓口での事前相談が必要です。事前相談は「予約制」です。電話予約なく来庁された場合は、相談対応できない場合もございますので、ご了承ください。

例）4月1日が指定日の場合、事前相談は1月末までに行う必要があります。

２．新規指定・指定更新申請書類提出期限について

※電子申請での書類提出について、上記期限を過ぎる場合は、必ず事前にご相談いただきますようお願い申し上げます。

電子申請・届出システムの対象となる申請・申出・届出

​​〇新規指定申請
〇更新申請
〇介護保険事業の変更届出
〇廃止・休止届
〇再開届出
〇介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
〇指定を不要とする旨の申出書
〇指定介護予防支援委託（変更）の届出書

※上記以外の様式については、従来どおり持参・ＦＡＸ・メールにてご提出下さい。

＜ページ内リンク＞

1. 指定申請様式等
2. 加算関係
3. ​その他申請書・届出様式​
4. その他の様式（電子申請・届出システムの対象外​）
5. 山口県内の介護保険サービス事業所情報

1．指定申請様式等

　下関市に所在する介護保険サービス事業の新規申請、更新申請、変更届出等を行う場合に、ご確認ください。

申請様式​

添付書類(参考様式)

2．加算関係

3．その他申請書・届出様式

4．その他の様式（電子申請・届出システム対象外​）

• 介護保険制度に係る質問票
  質問様式(Word)(37KB)
• 電話番号、Fax番号、メールアドレス変更連絡票
  変更連絡票様式(Word)(40KB)

事故報告書様式

※令和７年10月以降は新様式に完全移行いたします。
　詳細は「事故発生時の対応及び連絡について​」（R7/3/3付）をご確認ください。

相談票・協議書様式

• 同居家族等がいる場合の生活援助の算定
  • 注意事項 (PDF)(123KB)
  • 提出要否判断フロー (PDF)(6KB)
    • 相談票様式(チェックリストを含む) [Excel／79KB]
• 認定の有効期間の半数を超えて利用する短期入所
  • 注意事項 [PDF／67KB]
    • 相談票様式（記入例及びチェックリストを含む） [Excel／84KB]
• 軽度者に対する福祉用具貸与
  • ガイドライン (PDF)(351KB)
    • 協議書様式 (Excel)(83KB)

感染症集団発生時の報告様式

　保健医療政策課が定める報告基準に該当することが判明次第、当日中（土日祝の場合は、翌開庁日中）に、下関保健所保健医療政策課及び施設の所管課（介護保険課事業者係）にご報告ください。
　報告様式等については、市HP「社会福祉施設等における感染症集団発生時の報告・対応について」をご確認ください。

業務管理体制に係る届出様式

「介護サービス事業者の業務管理体制の整備及び届出等について​」をご確認ください。
​※電子申請による届出が可能ですので、ご活用ください。
【参照】厚生労働省HP「介護サービス事業者の業務管理体制」＜外部リンク＞＜外部リンク＞

指定居宅介護支援事業者の管理者確保のための計画書

・管理者確保のための計画書(Word)(16KB)

5．山口県内の介護サービス事業所情報

　山口県内の介護保険サービス事業所情報が検索できます。
　山口県介護保険情報統合ガイド『かいごへるぷやまぐち』＜外部リンク＞をご活用ください。