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介護保険 要介護認定・要支援認定申請書
※被保険者の加入する医療保険の加入の状況については、保険者の種別にチェックを記載し、２号被保険者は記号・番号等を記入してください。
※指定居宅介護支援事業所等が代行して申請する場合の押印欄を廃止しています。
※個人番号（マイナンバー）が分からない場合には、未記入でも申請を受理しています。
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