定期予防接種を山口県外で接種される方へ

　里帰り出産や県外施設等への入所等やむを得ない事由により、委託医療機関以外(山口県外)の医療機関で定期予防接種を希望される方に対し、支払った接種費用の全部または一部を、償還払いにて助成を行います。　

　なお、接種される場合、事前に「予防接種実施依頼書」の発行が必要になります。

　※「予防接種実施依頼書」とは…予防接種法に基づく定期の予防接種を受ける際に、その実施責任が下関市長にあることを明確にする書類です。

対象者

　接種日に下関市に住民登録があり、以下の理由により指定医療機関以外の医療機関で定期予防接種を希望する方。

1. 保護者の里帰り等により県外に滞在している方
2. 接種希望者が県外の医療機関に長期入院または通院している方
3. 接種希望者が県外施設への入所等の理由により県外に居住している方
4. その他、下関市長が特に必要と認める方

対象となる予防接種

　予防接種法に定められている定期予防接種

申請方法(償還払いまでの流れ)

１．予防接種実施依頼書の発行申請

　・下記の「予防接種実施依頼書発行申請書」(様式第１号)をダウンロードし、記入の上、下関市健康推進課へ持参又は郵送してください。

　・申請書を受理後内容を確認し、「予防接種実施依頼書」及び予診票をご希望の送付先へ郵送します。（発行に2週間程度かかりますのでご注意ください。）

　※予防接種実施依頼書の発行申請が難しい場合等、ご事情があれば健康推進課母子保健係(電話　231-1447)又は成人保健係(電話　231-2664)にご連絡ください。

　　提出先：〒750-8521　山口県下関市南部町１番１号　下関市健康推進課　(母子保健係又は成人保健係)

２．予防接種を受ける

　・予防接種実施依頼書及び予防接種予診票を持って、県外の医療機関を受診し予防接種を受ける。

　・接種後は領収書（予防接種の種類・金額がわかるもの）を受け取ってください。　　

　・予診票は医療機関を通じて市へ提出してください。

３．償還払いの申請

　下記の書類を添えて下関市へ申請

• 予防接種費用助成金交付申請書(様式第３号)(予防接種実施依頼書発行時に同封)
• 接種を証明するもの（母子健康手帳の接種記録のページの写し、予防接種済証等）
• 医療機関から発行された領収書（予防接種の種類・金額がわかるもの）※領収書の返却が必要な場合は返却希望と明記してください。

　※償還払いの申請者は、原則、予防接種を受けたご本人となります。ご本人以外が申請する場合は、委任状(様式第7号)が必要です。(予防接種を受けた方が18歳未満の場合は保護者が申請者となるため委任状は不要です。)

　※他の助成や給付と重複するとお支払いできない場合があります。

　　提出先：〒750-8521　山口県下関市南部町１番１号　下関市健康推進課　(母子保健係又は成人保健係)

４．市が予防接種費用助成金交付決定通知書を交付

　３の申請内容を市が審査後、予防接種費用助成金交付決定通知書を交付します。

５．償還払いの請求

　４により交付決定を受けた場合は、「予防接種費用助成金交付請求書」(様式第６号)を下関市健康推進課に提出してください。

　※請求者は３の申請者となります。振り込み口座は申請者名義の口座です。

　※申請期限は接種日から１年以内です。申請期限を過ぎたものは受付できません。

６．市が償還払い決定金額を交付

　市から指定の口座へ助成金を振り込みます。

助成金額

　医療機関窓口で支払った額と下関市が定める助成金額のいずれか少ない額から下関市が定める自己負担額を差し引いた額。

※生活保護受給の方は無料

お問い合わせ及び提出先

こどもの予防接種：〒750-8521　山口県下関市南部町１番１号　

　　　　　　　　　下関市健康推進課下関市健康推進課　母子保健係

　　　　　　　　　電話　083-231-1447

　大人の予防接種：〒750-8521　山口県下関市南部町１番１号

　　　　　　　　　下関市健康推進課　成人保健係

　　　　　　　　　電話　083-231-2664