水質汚濁防止法に基づく届出について

工場、事業場に特定施設または有害物質貯蔵指定施設を設置する場合

法第5条

• 様式第1 [Wordファイル／128KB]（特定施設を設置する場合　※別紙1の2は有害物質使用特定施設に該当する場合に限る）
• 様式第1 [Wordファイル／104KB]（地下浸透施設を設置する場合）
• 様式第1 [Wordファイル／87KB]（公共用水域に水を排出しない有害物質使用特定施設または有害物質貯蔵指定施設を設置する場合）

• 工場付近見取り図（主要河川等への放流経路を含む）
• 工場内配置図（特定施設、有害物質貯蔵指定施設を含む）
• 特定施設の構造図
• 施設の操業系統図（フローシート）
• 工場内排水経路図（排水口の位置図を含む）
• 汚水処理施設の構造図
• 汚水処理施設の処理系統図（フローシート）

※委任状（届出者が法人の代表者でない場合に、代表者からの委任状が必要です）

設置を行う60日以上前
（原則として、届出が受理されてから60日を経過した後でなければ、着工できません。事情により、着工を急ぐ場合は「期間短縮願い [Wordファイル／28KB]」に理由を記載して提出してください。）

2部（正本1部にその写しを1部）
※受付印を押印して1部を届出者に返却いたします。

届出をしない、もしくは虚偽の届出を行った場合
⇒3ヶ月以下の懲役または30万円以下の罰金（法第32条）

【様式第1】特定施設設置届出書（記入例） [PDFファイル／226KB]

工場、事業場に既存の施設が特定施設または有害物質貯蔵指定施設になった場合

法第6条

• 様式第1 [Wordファイル／128KB]（特定施設を設置している場合　※別紙1の2は有害物質使用特定施設に該当する場合に限る）
• 様式第1 [Wordファイル／104KB]（地下浸透施設を設置している場合）
• 様式第1[Wordファイル／87KB]（公共用水域に水を排出しない有害物質使用特定施設または有害物質貯蔵指定施設を設置している場合）

• 工場付近見取り図（主要河川等への放流経路を含む）
• 工場内配置図（特定施設、有害物質貯蔵指定施設を含む）
• 特定施設の構造図
• 施設の操業系統図（フローシート）
• 工場内排水経路図（排水口の位置図を含む）
• 汚水処理施設の構造図
• 汚水処理施設の処理系統図（フローシート）

※委任状（届出者が法人の代表者でない場合に、代表者からの委任状が必要です）

特定施設になった日から30日以内

2部（正本1部にその写しを1部）
※受付印を押印して1部を届出者に返却いたします。

届出をしない、もしくは虚偽の届出を行った場合
⇒30万円以下の罰金（法第33条）

【様式第1】特定施設使用届出書（記入例） [PDFファイル／214KB]

届出をしている特定施設または有害物質貯蔵指定施設の使用方法や汚水等の処理施設、排出水について、変更がある場合

法第7条

• 様式第1 [Wordファイル／128KB]（特定施設の場合　※別紙1の2は有害物質使用特定施設に該当する場合に限る）
• 様式第1 [Wordファイル／104KB]（地下浸透施設の場合）
• 様式第1 [Wordファイル／87KB]（公共用水域に水を排出しない有害物質使用特定施設または有害物質貯蔵指定施設の場合）

• 工場付近見取り図（主要河川等への放流経路を含む）
• 工場内配置図（特定施設、有害物質貯蔵指定施設を含む）
• 特定施設の構造図
• 施設の操業系統図（フローシート）
• 工場内排水経路図（排水口の位置図を含む）
• 汚水処理施設の構造図
• 汚水処理施設の処理系統図（フローシート）

※委任状（届出者が法人の代表者でない場合に、代表者からの委任状が必要です）
上記の添付書類の内、変更に係る書類のみを添付してください。
変更前および変更後どちらの書類も添付してください。

変更を行う60日以上前
（原則として、届出が受理されてから60日を経過した後でなければ、着工できません。事情により、着工を急ぐ場合は「期間短縮願い [Wordファイル／28KB]」に理由を記載して提出してください。）

2部（正本1部にその写しを1部）
※受付印を押印して1部を届出者に返却いたします。

届出をしない、もしくは虚偽の届出を行った場合
⇒3ヶ月以下の懲役または30万円以下の罰金（法第32条）

【様式第1】特定施設変更届出書（記入例） [PDFファイル／228KB]

会社または工場の名称及び住所ならびに法人にあってはその代表者の氏名が変更する場合

法第10条

様式第5[Wordファイル／31KB]

※委任状（届出者が法人の代表者でない場合に、代表者からの委任状が必要です）

変更した日から30日以内

2部（正本1部にその写しを1部）
※受付印を押印して1部を届出者に返却いたします。

届出をしない、もしくは虚偽の届出を行った場合
⇒10万円以下の過料（法第35条）

【様式第5】氏名等変更届出書（記入例） [PDFファイル／75KB]

• 特定施設または有害物質貯蔵指定施設の使用を廃止する場合
• 工場、事業場を閉鎖する場合

法第10条

様式第6 [Wordファイル／35KB]

廃止する特定施設または有害物質貯蔵指定施設を含む工場内配置図
※委任状（届出者が法人の代表者でない場合に、代表者からの委任状が必要です）

特定施設の使用を廃止した日から30日以内

2部（正本1部にその写しを1部）
※受付印を押印して1部を届出者に返却いたします。

届出をしない、もしくは虚偽の届出を行った場合
⇒10万円以下の過料（法第35条）

【様式第6】特定施設使用廃止届出書（記入例） [PDFファイル／96KB]

• 届出者の地位を譲り受けたまたは借り受けた場合
• 特定事業場の合併、分割があった場合

法第11条

様式第7 [Wordファイル／37KB]

※委任状（届出者が法人の代表者でない場合に、代表者からの委任状が必要です）

承継した日から30日以内

2部（正本1部にその写しを1部）
※受付印を押印して1部を届出者に返却いたします。

届出をしない、もしくは虚偽の届出を行った場合
⇒10万円以下の過料（法第35条）

平均排水量（通常）が1日当たり50立方メートル以上の特定事業場

法第14条

様式第10 [Wordファイル／146KB]

• 用水及び排水の系統図
• 工場内配置図
• 採取場所及び計測場所形状図

※自動計測器を用いて測定を行う場合

• 自動計測器設置場所、採水位置を示した排水経路図
• 自動計測器のカタログ、仕様書等の写し
• 換算式の検証に用いたデータ、散布図(CODのみ）

※委任状（届出者が法人の代表者でない場合に、代表者からの委任状が必要です）

事前

2部（正本1部にその写しを1部）
※受付印を押印して1部を届出者に返却いたします。

届出をしない、もしくは虚偽の届出を行った場合
⇒10万円以下の過料（法第35条）

法改正等で特定事業場所在地が新たに指定地域となった場合

法第6条第3項

様式第2の2 [Wordファイル／42KB]

別紙5-1、2[Excelファイル／56KB]
※委任状（届出者が法人の代表者でない場合に、代表者からの委任状が必要です）

所在地が新たに指定地域となった日から60日以内

2部（正本1部にその写しを1部）
※受付印を押印して1部を届出者に返却いたします。

届出をしない、もしくは虚偽の届出を行った場合
⇒30万円以下の罰金（法第33条）

水濁法（1日当たりの工場全体の排水量が50立方メートル以上の工場・事業場に限る）で特定施設設置（変更）届出書を提出した、または瀬戸法で特定施設設置（変更）許可申請書・変更届出書を提出した場合

山口県環境部長通知（昭和55年8月21日付水質保全第153号）

稼働報告書 [Wordファイル／29KB]

稼働する特定施設等が申請（届出）されたときの別紙5及び別紙5-1、2

施設等を稼働、変更する前

2部（正本1部にその写しを1部）
※受付印を押印して1部を届出者に返却いたします。

稼働報告書（記入例） [PDFファイル／69KB]

1日当たりの工場全体の排水量が50立方メートル以上かつ瀬戸内海及びそれに流入する河川等の流域に排水を流す特定事業所

汚濁負荷量測定結果報告書

なし

毎年、年度を前後期に分けて前期分（4月から9月まで）は10月10日まで、後期分（10月から3月まで）は4月10日まで

• やまぐち電子申請サービス（汚濁負荷量測定結果報告＜外部リンク＞​）
• 電子メール（kkseisaku@city.shimonoseki.yamaguchi.jp）
• 紙（郵送または持参）

※可能な限り、やまぐち電子申請サービスまたは電子メールによりご提出いただきますようお願いします。