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介護予防・日常生活支援総合事業の利用手続き及び介護予防ケアマネジメントに関する様式
ダウンロードしてご活用ください。なお、この様式は参考様式ですので、現在ご利用の様式も各項目を満たしている場合は、利用可能とします。
また、基本チェックリストについて異なる様式を使用する場合の注意事項は、基本チェックリストのシートに掲載のとおりです。
利用手続きの詳細は、下の「総合事業の介護予防ケアマネジメント等」に係る説明会の資料（利用手続きマニュアル）をご覧ください。
【様式】利用手続き及び介護予防ケアマネジメントに関する各種様式
- 受付シート [Excelファイル／20KB]
- 基本チェックリスト [Excelファイル／26KB]
- 状況調査連絡シート [Excelファイル／19KB]
- 利用者基本情報 [Excelファイル／25KB]
- 興味・関心チェックシート [Excelファイル／19KB]
- 介護予防サービス・支援計画書 [Excelファイル／40KB]
- ケアマネジメント結果等記録表（ケアマネジメントCの様式） [Excelファイル／31KB]
- 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント経過記録（サービス担当者会議の要点を含む） [Excelファイル／20KB]
- 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント サービス評価表 [Excelファイル／18KB]
- 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 [Wordファイル／19KB]
- 省略版ケアマネジメント結果等記録表（ケアマネジメントCの様式） [Excelファイル／42KB]
- 介護予防サービス・支援計画連絡票（住民主体型サービス利用） [Wordファイル／21KB]
【資料1】利用手続きマニュアル [PDFファイル／633KB]（平成30年9月改訂版）
【資料2】介護予防ケアマネジメントマニュアル [PDFファイル／1006KB]（平成30年9月改訂版）
＜外部リンク＞
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