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【医療機関向け】妊婦・乳幼児・産婦健康診査、新生児聴覚検査に係る請求様式について
はじめにお読みください
妊婦・乳幼児・産婦健康診査、新生児聴覚検査に関する請求様式を以下のとおり掲載します。ダウンロードの上、ご利用ください。なお、記入に際して次に添付する注意事項をご確認ください。
ダウンロード：妊婦・乳児・新生児聴覚検査・産婦健診の委託料請求書及び実施報告書の注意事項について [PDFファイル／191KB]
(1)下関市医師会所属の医療機関向け
※下関市医師会所属の医療機関向け専用様式です。下関市医師会所属の医療機関以外は使用しないでください。
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妊婦健康診査 |
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乳幼児健康診査 |
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新生児聴覚検査 |
実施報告書 [Excelファイル／20KB] |
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産婦健康診査 |
実施報告書 [Excelファイル／18KB] |
(2)山口県医師会所属の医療機関向け ※(1)を除きます
※山口県医師会所属の医療機関であって、下関市医師会に所属していない医療機関はこちらからダウンロードください。
※産婦健診につきましては、山口県医師会と下関市が集合契約を結んでおりませんので、別途、実施される医療機関と下関市が個別契約を結んでいます。よって、産婦健診の様式をお求めの際は下表の「（４）下関市と個別契約を結んでいる医療機関向け」に掲載されている様式をダウンロードしてご利用ください。
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妊婦健康診査 |
実施報告書 [Excelファイル／20KB] | 請求書 [Excelファイル／16KB] |
|---|---|---|
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乳児健康診査 |
実施報告書 [Excelファイル／18KB] | 請求書 [Excelファイル／16KB] |
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新生児聴覚検査 |
実施報告書 [Excelファイル／20KB] | 請求書 [Excelファイル／16KB] |
(3)福岡県医師会所属の医療機関向け
※産婦健診につきましては、福岡県医師会と下関市が集合契約を結んでおりませんので、別途、実施される医療機関と下関市が個別契約を結んでいます。よって、産婦健診の様式をお求めの際は下表の「（４）下関市と個別契約を結んでいる医療機関向け」に掲載されている様式をダウンロードしてご利用ください。
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妊婦健康診査 |
実施報告書 [Excelファイル／20KB] | 請求書 [Excelファイル／16KB] |
|---|---|---|
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乳児健康診査 |
実施報告書 [Excelファイル／18KB] | 請求書 [Excelファイル／16KB] |
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新生児聴覚検査 |
実施報告書 [Excelファイル／20KB] | 請求書 [Excelファイル／16KB] |
(4)下関市と個別契約を結んでいる医療機関向け
※山口県医師会、福岡県医師会の各医師会に所属されていても、産婦健診については個別契約となりますので、当表からダウンロードしてください。
(5)実施要綱（妊婦・乳児・新生児聴覚のみ）
＜外部リンク＞
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