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介護保険サービス事業の申請様式等について(地域密着型サービス)

ページID:0004452 更新日:2022年7月12日更新 印刷ページ表示

指定申請様式等

下関市に所在する地域密着型サービス事業の新規、更新申請、変更届出等を行なう場合に、確認してください。

お知らせ

 行政手続きの簡略化及び介護サービス事業者の業務負担軽減の一環として、指定申請書類等への押印についての見直しに伴い、下記申請様式等を改定いたしました。【令和3年3月26日掲載】

申請様式

サービス
種別
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 夜間対応型訪問介護 地域密着型通所介護 認知症対応型通所介護

小規模多機能型居宅介護

認知症対応型共同生活介護

地域密着型介護老人福祉施設 複合型サービス(看護小規模多機能型居宅介護)
指定(更新)申請書 指定申請書・指定更新申請書【様式第1号】[Word/66KB]
※(1)新規指定・指定更新に係る添付書類一覧[PDF/9KB]
※(2)添付書類作成上の留意事項等[PDF/201KB]
新規指定までの流れ 新規指定までの事務フロー[PDF/7KB]
申請審査手数料について ※新規指定・指定更新申請時には申請審査手数料が必要となります。
詳しくはこちらをクリックしてください。
審査に係る手数料について
各種届出について 各種届出を行う際の留意事項[PDF/5KB]
変更届 変更届【様式第2号】[Word/43KB]
変更届が必要な項目と添付書類[PDF/11KB]
廃止・休止・再開届出書 【第3号】[Word/36KB] 【第3号】[Word/36KB] 【第3号】[Word/36KB] 【第3号】[Word/36KB] 【第3号】[Word/36KB] 【第3号】[Word/36KB]

【休止届】 [Word/36KB]
【再開届】 [Word/35KB]

【第3号】[Word/36KB]
指定辞退届出書 【第4号】[Word/34KB]
利用者等の措置の概要書 利用者等の措置の概要【参考15】[Excel/13KB]
※廃止・休止・指定辞退に係る届出を行う場合は、届出書に添付して下さい。

添付書類(参考様式)

サービス
種別
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 夜間対応型訪問介護 地域密着型通所介護 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護 認知症対応型共同生活介護 地域密着型介護老人福祉施設 複合型サービス(看護小規模多機能型居宅介護)
指定(更新)申請に係る添付書類 【添付一覧】[Word/46KB] 【添付一覧】[Word/44KB] 【添付一覧】[Word/46KB] 【添付一覧】[Word/44KB] 【添付一覧】[Word/50KB] 【添付一覧】[Word/50KB] 【添付一覧】[Word/53KB] 【添付一覧】[Word/50KB]
加算算定に係る提出書類一覧 加算算定に係る提出書類等一覧 [Excel/132KB]
事業所の指定に係る記載事項 【付表7-1】[Word/57KB] 【付表1-1】[Word/49KB] 【付表9-1】[Word/51KB] 単独・併設型
【付表2-1】[Word/50KB]
共用型
【付表2-2】[Word/54KB]
【付表3-1】[Word/64KB] 【付表4】[Word/58KB] 【付表6】[Word/75KB] 【付表8】[Word/189KB]
特別養護老人ホーム許可証等の写し
事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 【付表7-2】[Word/35KB] 【付表1-2】[Word/35KB] 【付表9-2】[Word/38KB] 【付表2-3】[Word/38KB] 【付表3-2】[Word/41KB]
申請者の登記事項証明書または条例等
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
(上段:任意様式、下段:国参考様式)
※いずれも使用可
【参考1】[Excel/32KB]
【参考】[Excel/150KB] 【参考】[Excel/136KB] 【参考】[Excel/124KB] 【参考】[Excel/121KB] 【参考】[Excel/131KB] 【参考】[Excel/129KB] 【参考】[Excel/312KB] 【参考】[Excel/128KB]
代表者の経歴 【参考2-1】[Word/39KB] 【参考2-1】[Word/39KB] 【参考2-1】[Word/39KB]
管理者の経歴 【参考2-2】[Word/40KB]
計画作成担当者の経歴 【参考2-3】[Word/39KB] 【参考2-3】[Word/39KB] 【参考2-3】[Word/39KB]
事業所の平面図 【参考3】[Excel/26KB]
居室面積等一覧表 【参考4】[Excel/21KB]
設備・備品等に係る一覧表 【参考5】[Word/29KB]
オペレーションセンターサービスの概要(オペレーションセンターを設置しない場合のみ)
夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先(訪問介護事業所に委託する場合のみ) 【参考6】[Word/46KB]
定期巡回・随時対応型訪問介護看護の一部事業の委託先 【参考13】[Word/55KB]
定期巡回・随時対応型訪問介護看護の訪問看護サービスの連携先(訪問看護事業所と連携する場合のみ) 【参考14】[Word/42KB]
運営規程
利用者から苦情を処理するために講ずる措置の概要 【参考7】[Word/28KB]
サービス提供実施単位一覧表 【参考8】[Word/34KB] 【参考8】[Word/34KB]
協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約内容
介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要
誓約書 【参考9-1】[Word/39KB] 【参考9-1】[Word/39KB] 【参考9-1】[Word/39KB] 【参考9-2】[Word/44KB] 【参考9-2】[Word/44KB] 【参考9-2】[Word/44KB] 【参考9-1】[Word/39KB] 【参考9-1】[Word/39KB]
介護支援専門員の氏名等 【参考10】[Word/30KB] 【参考10】[Word/30KB] 【参考10】[Word/30KB] 【参考10】[Word/30KB]
運営推進会議の構成員 【参考11】[Word/31KB] 【参考11】[Word/31KB] 【参考11】[Word/31KB] 【参考11】[Word/31KB] 【参考11】[Word/31KB] 【参考11】[Word/31KB]
介護・医療連携推進会議の構成員 【参考12】[Word/31KB]
運営推進会議等の職員派遣依頼書 【参考16】[Excel/39KB] 【参考16】[Excel/39KB] 【参考16】[Excel/39KB] 【参考16】[Excel/39KB] 【参考16】[Excel/39KB] 【参考16】[Excel/39KB] 【参考16】[Excel/39KB]
(共生型のみ)
特例による指定を不要とする旨の申出書
【様式第1号の2】[Word/41KB]

お知らせ

  • 令和4年10月の報酬改定に対応した体制等状況一覧表に更新しました。【令和4年7月12日掲載】
  • 介護給付費算定体制一覧表の添付書類は、各サービスごとの介護給付費算定体制一覧表(Excelファイル)に別シートとしました。

添付書類(介護給付費関係)

サービス
種別
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 夜間対応型訪問介護 地域密着型通所介護 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護 認知症対応型共同生活介護 地域密着型介護老人福祉施設 複合型サービス(看護小規模多機能型居宅介護)
介護給付費算定体制一覧表 【別紙1-3】 [Excel/263KB] 【別紙1-3】[Excel/231KB] 【別紙1-3】 [Excel/311KB] 【別紙1-3】 [Excel/226KB] 【別紙1-3】 [Excel/201KB] 【別紙1-3】 [Excel/219KB] 【別紙1-3】 [Excel/349KB] 【別紙1-3】 [Excel/228KB]
※算定体制の届出に必要な添付書類は、各一覧表に別添のシートをご確認ください

その他の様式

事業所から下関市にご提出いただく様式を、下記のとおり掲載させていただきますのでご活用ください。

様式(Fax・電子メール送信可)

事故報告書様式

研修受講に係る推薦依頼様式

※認知症介護実践等研修(実践者・実践リーダー・開設者・管理者・計画作成担当者)の申込みの際には、必要に応じてご利用ください。

業務管理体制に係る届出様式

感染症胃腸炎・インフルエンザ報告様式

山口県内の地域密着型サービス事業所情報

 山口県内の地域密着型サービス事業所情報が検索できます。以下のリンク(山口県介護保険情報統合ガイド『かいごへるぷやまぐち』)をご利用ください。
 こちらをクリックしてください。→地域密着型サービス事業所情報<外部リンク>

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