介護保険サービス事業の申請様式等について（地域密着型サービス）

ページID：0004452 更新日：2022年7月12日更新印刷ページ表示

指定申請様式等
その他の様式
山口県内の地域密着型サービス事業所情報

指定申請様式等

下関市に所在する地域密着型サービス事業の新規、更新申請、変更届出等を行なう場合に、確認してください。

お知らせ

　行政手続きの簡略化及び介護サービス事業者の業務負担軽減の一環として、指定申請書類等への押印についての見直しに伴い、下記申請様式等を改定いたしました。【令和3年3月26日掲載】

申請様式

サービス種別	定期巡回・随時対応型訪問介護看護	夜間対応型訪問介護	地域密着型通所介護	認知症対応型通所介護	小規模多機能型居宅介護	認知症対応型共同生活介護	地域密着型介護老人福祉施設	複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）
指定（更新）申請書	指定申請書・指定更新申請書【様式第1号】[Word／66KB] ※(1)新規指定・指定更新に係る添付書類一覧[PDF／9KB] ※(2)添付書類作成上の留意事項等[PDF／201KB]
新規指定までの流れ	新規指定までの事務フロー[PDF／7KB]
申請審査手数料について	※新規指定・指定更新申請時には申請審査手数料が必要となります。詳しくはこちらをクリックしてください。→審査に係る手数料について
各種届出について	各種届出を行う際の留意事項[PDF／5KB]
変更届	変更届【様式第2号】[Word／43KB] 変更届が必要な項目と添付書類[PDF／11KB]
廃止・休止・再開届出書	【第3号】[Word／36KB]	【第3号】[Word／36KB]	【第3号】[Word／36KB]	【第3号】[Word／36KB]	【第3号】[Word／36KB]	【第3号】[Word／36KB]	【休止届】 [Word／36KB] 【再開届】 [Word／35KB]	【第3号】[Word／36KB]
指定辞退届出書	－	－	－	－	－	－	【第4号】[Word／34KB]	－
利用者等の措置の概要書	利用者等の措置の概要【参考15】[Excel／13KB] ※廃止・休止・指定辞退に係る届出を行う場合は、届出書に添付して下さい。

添付書類（参考様式）

サービス種別	定期巡回・随時対応型訪問介護看護	夜間対応型訪問介護	地域密着型通所介護	認知症対応型通所介護	小規模多機能型居宅介護	認知症対応型共同生活介護	地域密着型介護老人福祉施設	複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）
指定（更新）申請に係る添付書類	【添付一覧】[Word／46KB]	【添付一覧】[Word／44KB]	【添付一覧】[Word／46KB]	【添付一覧】[Word／44KB]	【添付一覧】[Word／50KB]	【添付一覧】[Word／50KB]	【添付一覧】[Word／53KB]	【添付一覧】[Word／50KB]
加算算定に係る提出書類一覧	加算算定に係る提出書類等一覧 [Excel／132KB]
事業所の指定に係る記載事項	【付表7-1】[Word／57KB]	【付表1-1】[Word／49KB]	【付表9-1】[Word／51KB]	単独・併設型【付表2-1】[Word／50KB] 共用型【付表2-2】[Word／54KB]	【付表3-1】[Word／64KB]	【付表4】[Word／58KB]	【付表6】[Word／75KB]	【付表8】[Word／189KB]
特別養護老人ホーム許可証等の写し	－	－	－	－	－	－	○	－
事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項	【付表7-2】[Word／35KB]	【付表1-2】[Word／35KB]	【付表9-2】[Word／38KB]	【付表2-3】[Word／38KB]	【付表3-2】[Word／41KB]	－	－	－
申請者の登記事項証明書または条例等	○	○	○	○	○	○	○	○
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (上段：任意様式、下段：国参考様式) ※いずれも使用可	【参考1】[Excel／32KB]
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (上段：任意様式、下段：国参考様式) ※いずれも使用可	【参考】[Excel／150KB]	【参考】[Excel／136KB]	【参考】[Excel／124KB]	【参考】[Excel／121KB]	【参考】[Excel／131KB]	【参考】[Excel／129KB]	【参考】[Excel／312KB]	【参考】[Excel／128KB]
代表者の経歴	－	－	－	－	【参考2-1】[Word／39KB]	【参考2-1】[Word／39KB]	－	【参考2-1】[Word／39KB]
管理者の経歴	【参考2-2】[Word／40KB]
計画作成担当者の経歴	－	－	－	－	【参考2-3】[Word／39KB]	【参考2-3】[Word／39KB]	－	【参考2-3】[Word／39KB]
事業所の平面図	【参考3】[Excel／26KB]
居室面積等一覧表	－	－	－	－	－	－	【参考4】[Excel／21KB]	－
設備・備品等に係る一覧表	【参考5】[Word／29KB]
オペレーションセンターサービスの概要（オペレーションセンターを設置しない場合のみ）	－	○	－	－	－	－	－	－
夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先（訪問介護事業所に委託する場合のみ）	－	【参考6】[Word／46KB]	－	－	－	－	－	－
定期巡回・随時対応型訪問介護看護の一部事業の委託先	【参考13】[Word／55KB]	－	－	－	－	－	－	－
定期巡回・随時対応型訪問介護看護の訪問看護サービスの連携先（訪問看護事業所と連携する場合のみ）	【参考14】[Word／42KB]	－	－	－	－	－	－	－
運営規程	○	○	○	○	○	○	○	○
利用者から苦情を処理するために講ずる措置の概要	【参考7】[Word／28KB]
サービス提供実施単位一覧表	－	－	【参考8】[Word／34KB]	【参考8】[Word／34KB]	－	－	－	－
協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約内容	－	－	－	○	○	○	○	○
介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要	－	－	－	○	○	－	－	○
誓約書	【参考9-1】[Word／39KB]	【参考9-1】[Word／39KB]	【参考9-1】[Word／39KB]	【参考9-2】[Word／44KB]	【参考9-2】[Word／44KB]	【参考9-2】[Word／44KB]	【参考9-1】[Word／39KB]	【参考9-1】[Word／39KB]
介護支援専門員の氏名等	－	－	－	－	【参考10】[Word／30KB]	【参考10】[Word／30KB]	【参考10】[Word／30KB]	【参考10】[Word／30KB]
運営推進会議の構成員	－	－	【参考11】[Word／31KB]	【参考11】[Word／31KB]	【参考11】[Word／31KB]	【参考11】[Word／31KB]	【参考11】[Word／31KB]	【参考11】[Word／31KB]
介護・医療連携推進会議の構成員	【参考12】[Word／31KB]	－	－	－	－	－	－	－
運営推進会議等の職員派遣依頼書	【参考16】[Excel／39KB]	－	【参考16】[Excel／39KB]	【参考16】[Excel／39KB]	【参考16】[Excel／39KB]	【参考16】[Excel／39KB]	【参考16】[Excel／39KB]	【参考16】[Excel／39KB]
（共生型のみ）特例による指定を不要とする旨の申出書	－	－	【様式第1号の2】[Word／41KB]	－	－	－	－	－

お知らせ

令和４年１０月の報酬改定に対応した体制等状況一覧表に更新しました。【令和４年７月１２日掲載】
介護給付費算定体制一覧表の添付書類は、各サービスごとの介護給付費算定体制一覧表（Excelファイル）に別シートとしました。

添付書類（介護給付費関係）

サービス種別	定期巡回・随時対応型訪問介護看護		夜間対応型訪問介護		地域密着型通所介護		認知症対応型通所介護		小規模多機能型居宅介護		認知症対応型共同生活介護		地域密着型介護老人福祉施設		複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）
介護給付費算定体制一覧表	【別紙1-3】 [Excel／263KB]		【別紙1-3】[Excel／231KB]		【別紙1-3】 [Excel／311KB]		【別紙1-3】 [Excel／226KB]		【別紙1-3】 [Excel／201KB]		【別紙1-3】 [Excel／219KB]		【別紙1-3】 [Excel／349KB]		【別紙1-3】 [Excel／228KB]
介護給付費算定体制一覧表	※算定体制の届出に必要な添付書類は、各一覧表に別添のシートをご確認ください