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介護保険サービス事業の申請様式等について（地域密着型）※R6年4月改正対応

ページID：0004452 更新日：2024年4月1日更新 印刷ページ表示

●令和6年6月以降用の介護給付費算定体制一覧表を掲載しました　【R6/5/7 更新】​
●令和6年4月制度改正に対応した様式へ更新しました　【R6/4/5 更新】
​＜ページ内リンク＞

  1. 指定申請様式等
  2. 加算関係
  3. その他の様式
  4. 山口県内の地域密着型サービス事業所情報

1.指定申請様式等

下関市に所在する地域密着型サービス事業の新規申請、更新申請、変更届出等を行なう場合に、ご確認ください。

申請様式

サービス
種別		 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 夜間対応型訪問介護 地域密着型通所介護 認知症対応型通所介護

小規模多機能型居宅介護

認知症対応型共同生活介護

 地域密着型介護老人福祉施設 複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）

指定（更新）申請書

※該当する付表もご提出ください。

 ・指定申請書 [Excel／29KB]
・指定更新申請書 [Excel／28KB]
付表 付表 付表 付表 付表 付表 付表 付表
新規指定までの流れ 新規指定までの事務フロー [PDF／56KB]
申請審査手数料について ※新規指定・指定更新申請時には申請審査手数料が必要です。
詳しくは「審査に係る手数料について」をご確認ください。
各種届出について 各種届出を行う際の注意事項 [PDF／66KB]
変更届出書 変更届出書 [Excel／22KB]
届出が必要な項目と添付書類 [PDF／119KB]
廃止・休止・再開届出書

・廃止・休止届出書 [Excel／22KB]
・再開届出書 [Excel／19KB]
指定辞退届出書 － － － － － － [Excel／20KB] －
利用者等の措置の概要書 利用者等の措置の概要【参考15】[Excel／13KB]
※廃止・休止・指定辞退に係る届出を行う場合は、届出書に添付して下さい。

添付書類（参考様式）

サービス
種別		 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 夜間対応型訪問介護 地域密着型通所介護 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護 認知症対応型共同生活介護 地域密着型介護老人福祉施設 複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）
添付書類・チェックリスト [Excel／24KB] [Excel／24KB] [Excel／27KB] [Excel／47KB] [Excel／31KB] [Excel／31KB] [Excel／32KB] [Excel／31KB]
※添付書類作成上の注意事項等 [PDF／140KB]
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
(上段：任意様式、下段：国参考様式)
※いずれも使用可		 【参考1】[Excel／32KB]
[Excel／190KB] [Excel／178KB] [Excel／306KB] [Excel／304KB] [Excel／219KB] [Excel／210KB] [Excel／321KB] [Excel／220KB]
代表者の経歴 － － － － 【参考2-1】[Word／39KB] 【参考2-1】[Word／39KB] － 【参考2-1】[Word／39KB]
管理者の経歴 【参考2-2】[Word／40KB]
計画作成担当者の経歴 － － － － 【参考2-3】[Word／39KB] 【参考2-3】[Word／39KB] － 【参考2-3】[Word／39KB]
事業所の平面図 平面図 [Excel／14KB]
居室面積等一覧表 － － － － － － 【参考4】[Excel／21KB] －
設備等一覧表 設備等一覧表 [Excel／12KB]
夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先（訪問介護事業所に委託する場合のみ） － 【参考6】[Word／46KB] － － － － － －
定期巡回・随時対応型訪問介護看護の一部事業の委託先 【参考13】[Word／55KB] － － － － － － －
利用者から苦情を処理するために講ずる措置の概要 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excel／10KB]
サービス提供実施単位一覧表 － － 【参考8】[Word／34KB] 【参考8】[Word／34KB] － － － －
協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約内容 － － － ○ ○ ○ ○ ○
介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要 － － － ○ ○ － － ○
誓約書 誓約書 [Excel／23KB]
事業所に勤務する介護支援専門員一覧 － － － － 介護支援専門員一覧 [Excel／9KB]
運営推進会議の構成員 － － 【参考11】[Word／31KB] 【参考11】[Word／31KB] 【参考11】[Word／31KB] 【参考11】[Word／31KB] 【参考11】[Word／31KB] 【参考11】[Word／31KB]
介護・医療連携推進会議の構成員 【参考12】[Word／31KB] － － － － － － －
運営推進会議等の職員派遣依頼書 【参考16】[Excel／39KB] － 【参考16】[Excel／39KB] 【参考16】[Excel／39KB] 【参考16】[Excel／39KB] 【参考16】[Excel／39KB] 【参考16】[Excel／39KB] 【参考16】[Excel／39KB]

 

2．加算関係

サービス
種別		 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 夜間対応型訪問介護 地域密着型通所介護 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護 認知症対応型共同生活介護 地域密着型介護老人福祉施設 複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）
介護給付費算定体制一覧表 4・5月用 4・5月用 4・5月用 4・5月用 4・5月用 4・5月用 4・5月用 4・5月用
6月以降用 6月以降用 6月以降用 6月以降用 6月以降用 6月以降用 6月以降用 6月以降用
※届出に必要な添付書類は、各一覧表に添付のシート「備考」をご確認ください。
※算定体制に係る届出の場合は、各一覧表に添付の別紙3-2「介護給付費算定に係る体制等に関する進達書​＜指定事業者用＞」を入力の上、ご提出ください（「変更届出書」は不要です）。​

3．その他の様式

事故報告書様式

研修受講に係る推薦依頼様式

※認知症介護実践等研修（実践者・実践リーダー・開設者・管理者・計画作成担当者）の申し込みの際には、必要に応じてご利用ください。

業務管理体制に係る届出様式

感染症集団発生時の報告様式

　保健医療政策課が定める報告基準に該当することが判明次第、当日中（土日祝の場合は、翌開庁日中）に、下関保健所保健医療政策課及び施設の所管課（介護保険課事業者係）にご報告ください。
　報告様式等については、市HP「社会福祉施設等における感染症集団発生時の報告・対応について」をご確認ください。​

4．山口県内の地域密着型サービス事業所情報

　山口県内の介護保険サービス事業所情報が検索できます。
　山口県介護保険情報統合ガイド『かいごへるぷやまぐち』＜外部リンク＞をご活用ください。​

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