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介護保険サービス事業の申請様式等について(地域密着型サービス)
指定申請様式等
下関市に所在する地域密着型サービス事業の新規、更新申請、変更届出等を行なう場合に、確認してください。
お知らせ
行政手続きの簡略化及び介護サービス事業者の業務負担軽減の一環として、指定申請書類等への押印についての見直しに伴い、下記申請様式等を改定いたしました。【令和3年3月26日掲載】
申請様式
サービス 種別 |
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | 夜間対応型訪問介護 | 地域密着型通所介護 | 認知症対応型通所介護 |
小規模多機能型居宅介護 |
認知症対応型共同生活介護 |
地域密着型介護老人福祉施設 | 複合型サービス(看護小規模多機能型居宅介護) |
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指定(更新)申請書 | 指定申請書・指定更新申請書【様式第1号】[Word/66KB] ※(1)新規指定・指定更新に係る添付書類一覧[PDF/9KB] ※(2)添付書類作成上の留意事項等[PDF/201KB] |
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新規指定までの流れ | 新規指定までの事務フロー[PDF/7KB] | |||||||
申請審査手数料について | ※新規指定・指定更新申請時には申請審査手数料が必要となります。 詳しくはこちらをクリックしてください。→審査に係る手数料について |
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各種届出について | 各種届出を行う際の留意事項[PDF/5KB] | |||||||
変更届 | 変更届【様式第2号】[Word/43KB] 変更届が必要な項目と添付書類[PDF/11KB] |
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廃止・休止・再開届出書 | 【第3号】[Word/36KB] | 【第3号】[Word/36KB] | 【第3号】[Word/36KB] | 【第3号】[Word/36KB] | 【第3号】[Word/36KB] | 【第3号】[Word/36KB] | 【第3号】[Word/36KB] | |
指定辞退届出書 | - | - | - | - | - | - | 【第4号】[Word/34KB] | - |
利用者等の措置の概要書 | 利用者等の措置の概要【参考15】[Excel/13KB] ※廃止・休止・指定辞退に係る届出を行う場合は、届出書に添付して下さい。 |
添付書類(参考様式)
お知らせ
- 令和4年10月の報酬改定に対応した体制等状況一覧表に更新しました。【令和4年7月12日掲載】
- 介護給付費算定体制一覧表の添付書類は、各サービスごとの介護給付費算定体制一覧表(Excelファイル)に別シートとしました。
添付書類(介護給付費関係)
サービス 種別 |
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | 夜間対応型訪問介護 | 地域密着型通所介護 | 認知症対応型通所介護 | 小規模多機能型居宅介護 | 認知症対応型共同生活介護 | 地域密着型介護老人福祉施設 | 複合型サービス(看護小規模多機能型居宅介護) | ||||||||
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介護給付費算定体制一覧表 | 【別紙1-3】 [Excel/263KB] | 【別紙1-3】[Excel/231KB] | 【別紙1-3】 [Excel/311KB] | 【別紙1-3】 [Excel/226KB] | 【別紙1-3】 [Excel/201KB] | 【別紙1-3】 [Excel/219KB] | 【別紙1-3】 [Excel/349KB] | 【別紙1-3】 [Excel/228KB] | ||||||||
※算定体制の届出に必要な添付書類は、各一覧表に別添のシートをご確認ください |
その他の様式
事業所から下関市にご提出いただく様式を、下記のとおり掲載させていただきますのでご活用ください。
様式(Fax・電子メール送信可)
- 介護保険制度に係る質問票
質問様式[Word/37KB] - 電話番号、Fax番号、メールアドレス変更連絡票
変更連絡票様式[Word/40KB]
事故報告書様式
- 事故報告フロー
事故報告フロー[Excel/82KB]
誤薬に係る事故報告の取り扱いについて - 事故報告書
事故報告書様式[Excel/49KB]
研修受講に係る推薦依頼様式
- 推薦依頼書
推薦依頼書様式[Excel/31KB] - 推薦依頼書(仮申込用)
推薦依頼書(仮申込用)様式[Excel/31KB]
※認知症介護実践等研修(実践者・実践リーダー・開設者・管理者・計画作成担当者)の申込みの際には、必要に応じてご利用ください。
業務管理体制に係る届出様式
- 整備または区分の変更に係る届出書
整備・区分変更届出様式[Excel/133KB] - 届出事項の変更に係る届出書
届出事項変更様式[Excel/42KB]
感染症胃腸炎・インフルエンザ報告様式
- 感染症胃腸炎
- インフルエンザ
山口県内の地域密着型サービス事業所情報
山口県内の地域密着型サービス事業所情報が検索できます。以下のリンク(山口県介護保険情報統合ガイド『かいごへるぷやまぐち』)をご利用ください。
こちらをクリックしてください。→地域密着型サービス事業所情報<外部リンク>