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介護保険サービス事業の申請様式等について(施設系サービス)

ページID:0004455 更新日:2022年7月12日更新 印刷ページ表示

指定申請様式等

 下関市に所在する介護保険サービス事業の新規申請、更新申請、変更届出等を行なう場合に、確認してください。

お知らせ

 行政手続きの簡略化及び介護サービス事業者の業務負担軽減の一環として、指定申請書類等への押印についての見直しに伴い、下記申請様式等を改定いたしました。【令和3年3月26日掲載】

申請様式​

サービス種別 短期
入所
短期
療養
特定
施設
特養
施設
老健
施設
介護
医療院
療養
施設
指定(更新)申請書
(注1)

(Excel)
(66KB)

(Excel)
(64KB)

(Excel)
(61KB)
(Excel)
(55KB)
(Excel)
(53KB)
(Excel)
(53KB)
(Excel)
(56KB)
※(1)指定申請に係る添付書類一覧(PDF)(186KB)
※(2)指定更新に係る添付書類一覧(PDF)(183KB)
※(3)添付書類作成上の留意事項(PDF)(196KB)
新規指定までの流れについて 新規指定までの事務フロー(PDF)(7KB)
申請審査手数料について ※指定申請、指定更新時には申請審査手数料が必要となります。
詳しくはこちらをクリックしてください。→申請に係る手数料について
各種届出(許可)について 各種届出(許可)を行う際の留意事項(PDF)(5KB)
指定事項等変更届
(注1)
指定事項等変更届様式(Excel)(36KB)
変更届が必要な項目と添付書類(PDF)(12KB)
休止・廃止届

休止・廃止届様式、利用者等の措置の概要(Excel)(45KB)

【休止届】 [Excel/31KB] (Excel)
(45KB)
(Excel)
(45KB)
【休止届】 [Excel/31KB]
再開届 再開届様式(Excel)(37KB) 【再開届】 [Excel/22KB] (Excel)
(37KB)
(Excel)
(37KB)
【再開届】 [Excel/22KB]

添付書類(参考様式)

サービス種別 記入例 短期
入所
短期
療養
特定
施設
特養
施設
老健
施設
介護
医療院
療養
施設
事業者チェック表
(注1)

新規指定用(Excel)(34KB)
指定更新用(Excel)(34KB)

経歴書

(PDF)
(124KB)

経歴書​(Excel)(29KB)
部屋別面積一覧表 (PDF)
(6KB)
(Excel)
(25KB)
(Word)
(52KB)
(Word)
(52KB)

(Excel)
(25KB)

(Excel)
(25KB)
事業所(建物)の設備及び備品の概要

(PDF)
(155KB)

事業所(建物)の設備及び備品の概要​(Excel)(22KB)
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (PDF)
(131KB)
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要​(Excel)(20KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
(上段:任意様式、下段:国参考様式)
※いずれも使用可
添付書類(介護給付関係)を参照してください

(Excel)
(321KB)

※本体施設に準ずる (Excel)
(219KB)
(Excel)
(321KB)
(Excel)
(320KB)
(Excel)
(307KB)
(Excel)
(320KB)
事業所(建物)の平面図 (PDF)
(76KB)
事業所(建物)の平面図​(Excel)(19KB)
誓約書 誓約書​(Word)(48KB) (Word)
(38KB)
(Word)
(37KB)
(Word)
(37KB)
(Word)
(39KB)
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (PDF)
(15KB)
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧​(Excel)(33KB)
受託居宅サービス事業所の名称及び所在地 (Excel)
(29KB)

お知らせ

  • 令和4年10月の報酬改定に対応した体制等状況一覧表に更新しました。【令和4年7月12日掲載】
  • 介護給付費算定体制一覧表の添付書類は、各サービスごとの介護給付費算定体制一覧表(Excelファイル)に別シートとしました。

添付書類(介護給付費関係)

サービス種別 短期
入所
短期
療養
特定
施設
特養
施設
老健
施設
介護
医療院
療養
施設
介護給付費算定体制に係る体制の届出書類一覧表 [Excel/41KB]
介護給付費算定体制一覧表 [Excel/301KB] [Excel/551KB]  [Excel/346KB]  [Excel/348KB] [Excel/347KB]  [Excel/390KB]  [Excel/406KB]
※算定体制の届出に必要な添付書類は、各一覧表に別添のシートをご確認ください

その他申請書・届出様式

サービス種別 短期
入所
短期
療養
特定
施設
特養
施設
老健
施設
介護
医療院
療養
施設
(特定)指定変更申請
(注1)
(Excel)
(37KB)
指定を不要とする旨の申出書 (Excel)
(36KB)
(共生型のみ)
特例による指定を不要とする旨の申出書
(Excel)
(34KB)
(特養、療養型)指定辞退申出書 (Excel)
(40KB)
(Excel)
(40KB)
(老健、医療院)変更許可申請書
(1)変更許可に必要な添付書類(PDF)(7KB)
(Excel)
(34KB)
(Excel)
(34KB)
(老健、医療院)管理者承認申請書

(Excel)
(34KB)

(Excel)
(34KB)
(老健、医療院)広告許可申請書

(Excel)
(32KB)

(Excel)
(32KB)
(老健、医療院)開設者死亡、失そう届 (Excel)
(32KB)
(Excel)
(32KB)

業務管理体制に係る届出様式

その他の様式

事業所から下関市にご提出いただく様式を、下記のとおり掲載させていただきますのでご活用ください。

様式(Fax・電子メール送信可)

事故報告書様式

感染症胃腸炎・インフルエンザ報告様式

山口県内の介護サービス事業所情報

 山口県内の介護保険サービス事業所情報が検索できます。以下のリンク(山口県介護保険情報統合ガイド『かいごへるぷやまぐち』)を参考までにご利用ください。

 こちらをクリックしてください。→介護保険サービス事業所情報<外部リンク>

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