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介護保険サービス事業の申請様式等について（施設系サービス）
指定申請様式等
下関市に所在する介護保険サービス事業の新規申請、更新申請、変更届出等を行なう場合に、確認してください。
お知らせ
行政手続きの簡略化及び介護サービス事業者の業務負担軽減の一環として、指定申請書類等への押印についての見直しに伴い、下記申請様式等を改定いたしました。【令和3年3月26日掲載】
申請様式
| サービス種別 | 短期 入所 |
短期 療養 |
特定 施設 |
特養 施設 |
老健 施設 |
介護 医療院 |
療養 施設 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 指定(更新)申請書 (注1) |
(Excel) (61KB) |
(Excel) (55KB) |
(Excel) (53KB) |
(Excel) (53KB) |
(Excel) (56KB) |
||
| ※(1)指定申請に係る添付書類一覧(PDF)(186KB) ※(2)指定更新に係る添付書類一覧(PDF)(183KB) ※(3)添付書類作成上の留意事項(PDF)(196KB) |
|||||||
| 新規指定までの流れについて | 新規指定までの事務フロー(PDF)(7KB) | ||||||
| 申請審査手数料について | ※指定申請、指定更新時には申請審査手数料が必要となります。 詳しくはこちらをクリックしてください。→申請に係る手数料について |
||||||
| 各種届出(許可)について | 各種届出(許可)を行う際の留意事項(PDF)(5KB) | ||||||
| 指定事項等変更届 (注1) |
指定事項等変更届様式(Excel)(36KB) 変更届が必要な項目と添付書類(PDF)(12KB) |
||||||
| 休止・廃止届 | 【休止届】 [Excel／31KB] | (Excel) (45KB) |
(Excel) (45KB) |
【休止届】 [Excel／31KB] | |||
| 再開届 | 再開届様式(Excel)(37KB) | 【再開届】 [Excel／22KB] | (Excel) (37KB) |
(Excel) (37KB) |
【再開届】 [Excel／22KB] | ||
添付書類(参考様式)
| サービス種別 | 記入例 | 短期 入所 |
短期 療養 |
特定 施設 |
特養 施設 |
老健 施設 |
介護 医療院 |
療養 施設 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 事業者チェック表 (注1) |
－ | |||||||
| 経歴書 | 経歴書(Excel)(29KB) | |||||||
| 部屋別面積一覧表 | (PDF) (6KB) |
－ | (Excel) (25KB) |
(Word) (52KB) |
－ | (Word) (52KB) |
(Excel) (25KB) |
|
| 事業所(建物)の設備及び備品の概要 | 事業所(建物)の設備及び備品の概要(Excel)(22KB) | |||||||
| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | (PDF) (131KB) |
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excel)(20KB) | ||||||
| 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (上段：任意様式、下段：国参考様式) ※いずれも使用可 |
－ | 添付書類(介護給付関係)を参照してください | ||||||
| － | ※本体施設に準ずる | (Excel) (219KB) |
(Excel) (321KB) |
(Excel) (320KB) |
(Excel) (307KB) |
(Excel) (320KB) |
||
| 事業所(建物)の平面図 | (PDF) (76KB) |
事業所(建物)の平面図(Excel)(19KB) | ||||||
| 誓約書 | － | 誓約書(Word)(48KB) | (Word) (38KB) |
(Word) (37KB) |
(Word) (37KB) |
(Word) (39KB) |
||
| 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 | (PDF) (15KB) |
－ | － | 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(Excel)(33KB) | ||||
| 受託居宅サービス事業所の名称及び所在地 | － | － | － | (Excel) (29KB) |
－ | － | － | － |
お知らせ
- 令和4年10月の報酬改定に対応した体制等状況一覧表に更新しました。【令和4年7月12日掲載】
- 介護給付費算定体制一覧表の添付書類は、各サービスごとの介護給付費算定体制一覧表(Excelファイル)に別シートとしました。
添付書類(介護給付費関係)
| サービス種別 | 短期 入所 |
短期 療養 |
特定 施設 |
特養 施設 |
老健 施設 |
介護 医療院 |
療養 施設 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 介護給付費算定体制に係る体制の届出書類一覧表 [Excel／41KB] | |||||||
| 介護給付費算定体制一覧表 | [Excel／301KB] | [Excel／551KB] | [Excel／346KB] | [Excel／348KB] | [Excel／347KB] | [Excel／390KB] | [Excel／406KB] |
| ※算定体制の届出に必要な添付書類は、各一覧表に別添のシートをご確認ください | |||||||
その他申請書・届出様式
| サービス種別 | 短期 入所 |
短期 療養 |
特定 施設 |
特養 施設 |
老健 施設 |
介護 医療院 |
療養 施設 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| (特定)指定変更申請 (注1) |
－ | － | (Excel) (37KB) |
－ | － | － | － |
| 指定を不要とする旨の申出書 | － | (Excel) (36KB) |
－ | － | － | － | － |
| (共生型のみ) 特例による指定を不要とする旨の申出書 |
(Excel) (34KB) |
－ | － | － | － | － | － |
| (特養、療養型)指定辞退申出書 | － | － | － | (Excel) (40KB) |
－ | － | (Excel) (40KB) |
| (老健、医療院)変更許可申請書 (1)変更許可に必要な添付書類(PDF)(7KB) |
－ | － | － | － | (Excel) (34KB) |
(Excel) (34KB) |
－ |
| (老健、医療院)管理者承認申請書 | － | － | － | － | (Excel) (34KB) |
－ | |
| (老健、医療院)広告許可申請書 | － | － | － | － | (Excel) (32KB) |
－ | |
| (老健、医療院)開設者死亡、失そう届 | － | － | － | － | (Excel) (32KB) |
(Excel) (32KB) |
－ |
業務管理体制に係る届出様式
- 整備または区分の変更に係る届出書
【整備・区分変更届出様式】(133KB)(Excel形式) - 届出事項の変更に係る届出書
【届出事項変更様式】(42KB)(Excel形式)
その他の様式
事業所から下関市にご提出いただく様式を、下記のとおり掲載させていただきますのでご活用ください。
様式(Fax・電子メール送信可)
- 介護保険制度に係る質問票
質問様式(Word)(37KB) - 電話番号、Fax番号、メールアドレス変更連絡票
変更連絡票様式(Word)(38KB)
事故報告書様式
- 事故報告フロー
事故報告フロー(Excel)(79KB)
誤薬に係る事故報告の取り扱いについて - 事故報告書
事故報告書様式(Excel)(49KB)
感染症胃腸炎・インフルエンザ報告様式
- 感染症胃腸炎
- インフルエンザ
山口県内の介護サービス事業所情報
山口県内の介護保険サービス事業所情報が検索できます。以下のリンク(山口県介護保険情報統合ガイド『かいごへるぷやまぐち』)を参考までにご利用ください。
こちらをクリックしてください。→介護保険サービス事業所情報＜外部リンク＞
皆さまのご意見をお聞かせください
＜外部リンク＞
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