ページの先頭です。 メニューを飛ばして本文へ
現在地 トップページ > 分類でさがす > しごと・事業者 > 介護保険サービス事業者 > 加算手続き・各種申請様式 > 介護保険サービス事業の申請様式等について（訪問通所系）※R6年４月改正対応

本文

介護保険サービス事業の申請様式等について（訪問通所系）※R6年４月改正対応

ページID：0004451 更新日：2024年4月1日更新 印刷ページ表示

●令和６年４月制度改正に対応した様式へ更新しました　【R6/4/5 更新】

＜ページ内リンク＞

  1. 指定申請様式等
  2. 加算関係
  3. ​その他の様式
  4. 山口県内の介護保険サービス事業所情報

１．指定申請様式等

　下関市に所在する介護保険サービス事業の新規申請、更新申請、変更届出等を行なう場合に、ご確認ください。

申請様式​

サービス種別 訪問
介護		 訪問
入浴		 訪問
看護		 訪問
リハ		 居宅
指導		 通所
介護		 通所
リハ

福祉
用具

 居宅
支援		 予防
支援

指定(更新)申請書

※該当する付表もご提出ください。

・指定（許可）申請書 [Excel／43KB]
・指定（許可）更新申請書 [Excel／28KB]

・指定申請書
・指定更新申請書
付表  付表  付表 付表  付表  付表  付表 

付表
貸与/販売

 付表 付表
新規指定までの流れについて 新規指定までの事務フロー [PDF／56KB]
申請審査手数料について ※指定申請、指定更新時には申請審査手数料が必要となります。
詳しくはこちらをご確認ください。→審査に係る手数料について
各種届出(許可)について 各種届出(許可)を行う際の留意事項 [PDF／66KB]
変更届出書 変更届出書 [Excel／22KB]
変更届が必要な項目と添付書類 [PDF／122KB]
廃止・休止届出書 廃止・休止届出書 [Excel／22KB]
利用者等の措置の概要(Excel)(13KB)

廃止・休止届出書 
再開届出書

再開届出書 [Excel／19KB]

 再開届出書

添付書類(参考様式)

サービス種別 記入例 訪問
介護		 訪問
入浴		 訪問
看護		 訪問
リハ		 居宅
指導		 通所
介護		 通所
リハ		 福祉
用具		 居宅
支援		 予防
支援
添付書類・チェックリスト － [Excel／31KB] [Excel／26KB] [Excel／28KB] [Excel／26KB] [Excel／25KB] [Excel／26KB] [Excel／29KB]

貸与/
販売

 [Excel／29KB] [Excel／28KB]
※添付書類作成上の留意事項等 [PDF／123KB]
経歴書 (PDF)
(124KB)		 経歴書​(Excel)(29KB)
設備・備品等一覧表 － － [Excel／15KB] － － － 設備・備品等一覧表 [Excel／15KB] － －
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 －​ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excel／12KB]
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
(上段：任意様式、下段：国参考様式)
※いずれも使用可		 (PDF)
(187KB)		 任意様式​(Excel)(25KB) － － 添付書類
(介護給付関係)		 任意様式​(Excel)(25KB)
－ [Excel／107KB] [Excel／85KB] [Excel／103KB] (Excel)
98KB		 (Excel)
99KB		 [Excel／305KB] [Excel／302KB] [Excel／103KB] [Excel／103KB] [Excel／103KB]
事業所(建物)の平面図 －​ 平面図 [Excel／13KB]
サービス提供実施単位一覧表 － － － － － － サービス提供実施単位一覧表​(Word)(30KB) － － －
誓約書 － 誓約書[Excel／27KB] 誓約書
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 －​ － － － － － － － － [Excel／11KB] [Excel／11KB]
サービス提供責任者の配置に関する確認書 (PDF)
(9KB)		 (Excel)
(42KB)		 － － － － － － － － －
事業所規模計算表 － － － － － － (Excel)
(22KB)		 (Excel)
(22KB)		 － － －

 

２．加算関係

サービス種別 訪問
介護		 訪問
入浴		 訪問
看護		 訪問
リハ		 居宅
指導		 通所
介護		 通所
リハ		 福祉
用具		 居宅
支援		 予防
支援
介護給付費算定体制一覧表 [Excel／257KB] [Excel／204KB] [Excel／293KB] [Excel／201KB] [Exce／97KB] [Excel／569KB] [Excel／259KB] 貸与 [Excel／106KB] [Excel／162KB] [Excel／109KB]
※算定体制の届出に必要な添付書類は、各一覧表に別添のシートをご確認ください。

その他申請書・届出様式

サービス種別 訪問
介護		 訪問
入浴		 訪問
看護		 訪問
リハ		 居宅
指導		 通所
介護		 通所
リハ		 福祉
用具		 居宅
支援		 予防
支援
指定を不要とする旨の申出書 － － 指定を不要とする旨の申出書 [Excel／20KB] － [Excel／20KB] － － －

 

業務管理体制に係る届出様式

３．その他の様式

事故報告書様式

相談票・協議書様式

感染症集団発生時の報告様式

　保健医療政策課が定める報告基準に該当することが判明次第、当日中（土日祝の場合は、翌開庁日中）に、下関保健所保健医療政策課及び施設の所管課（介護保険課事業者係）にご報告ください。
　報告様式等については、市HP「社会福祉施設等における感染症集団発生時の報告・対応について」をご確認ください。

指定介護予防支援委託（変更）の届出書

　・委託（変更）の届出書 [Excel／32KB]

指定居宅介護支援事業者の管理者確保のための計画書

・管理者確保のための計画書(Word)(16KB)

４．山口県内の介護サービス事業所情報

　山口県内の介護保険サービス事業所情報が検索できます。
　山口県介護保険情報統合ガイド『かいごへるぷやまぐち』＜外部リンク＞をご活用ください。

皆さまのご意見をお聞かせください

お求めの情報が充分掲載されてましたでしょうか？
ページの構成や内容、表現は分りやすかったでしょうか？
この情報をすぐに見つけられましたか？
Adobe Reader＜外部リンク＞
PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）
＜外部リンク＞