本文
介護保険サービス事業の申請様式等について（訪問通所系サービス）
指定申請様式等
下関市に所在する介護保険サービス事業の新規申請、更新申請、変更届出等を行なう場合に、確認してください。
お知らせ
行政手続きの簡略化及び介護サービス事業者の業務負担軽減の一環として、指定申請書類等への押印についての見直しに伴い、下記申請様式等を改定いたしました。【令和3年3月26日掲載】
申請様式
| サービス種別 | 訪問 介護 |
訪問 入浴 |
訪問 看護 |
訪問 リハ |
居宅 指導 |
通所 介護 |
通所 リハ |
福祉 用具 |
居宅 支援 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 指定(更新)申請書 | (Excel) (56KB) |
(Excel) (57KB) |
(Excel) (60KB) |
(Excel) (54KB) |
(Excel) (57KB) |
(Excel) (57KB) |
(Excel) (59KB) |
貸与 (Excel) (54KB) 販売 (Excel) (58KB) |
(Excel) (52KB) |
| ※(1)指定申請に係る添付書類一覧(PDF)(186KB) ※(2)指定更新に係る添付書類一覧(PDF)(183KB) ※(3)添付書類作成上の留意事項等(PDF)(196KB) |
|||||||||
| 新規指定までの流れについて | 新規指定までの事務フロー(PDF)(7KB) | ||||||||
| 申請審査手数料について | ※指定申請、指定更新時には申請審査手数料が必要となります。 詳しくはこちらをクリックしてください。→審査に係る手数料について |
||||||||
| 各種届出(許可)について | 各種届出(許可)を行う際の留意事項(PDF)(5KB) | ||||||||
| 指定事項等変更届 | 指定事項等変更届様式(Excel)(35KB) 変更届が必要な項目と添付書類(PDF)(12KB) |
||||||||
| 休止・廃止届 | 休止・廃止届様式(Excel)(39KB) 利用者等の措置の概要(Excel)(13KB) |
||||||||
| 再開届 | |||||||||
添付書類(参考様式)
| サービス種別 | 記入例 | 訪問 介護 |
訪問 入浴 |
訪問 看護 |
訪問 リハ |
居宅 指導 |
通所 介護 |
通所 リハ |
福祉 用具 |
居宅 支援 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 事業者チェック表 | － | 新規指定用(Excel)(34KB) 指定更新用(Excel)(34KB) |
||||||||
| 経歴書 | (PDF) (124KB) |
経歴書(Excel)(29KB) | ||||||||
| 事業所(建物)の設備及び備品の概要 | (PDF) (155KB) |
－ | (Excel) (22KB) |
－ | － | － | 事業所(建物)の設備及び備品の概要(Excel)(22KB) | － | ||
| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | (PDF) (131KB) |
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excel)(20KB) | ||||||||
| 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (上段：任意様式、下段：国参考様式) ※いずれも使用可 |
(PDF) (187KB) |
任意様式(Excel)(25KB) | － | － | 添付書類 (介護給付関係) |
任意様式(Excel)(25KB) | ||||
| － | (Excel) (118KB) |
(Excel) (98KB) |
(Excel) (113KB) |
(Excel) (98KB) |
(Excel) (99KB) |
(Excel) (127KB) |
(Excel) (125KB) |
(Excel) (109KB) |
(Excel) (108KB) |
|
| 事業所(建物)の平面図 | (PDF) (76KB) |
事業所(建物)の平面図(Excel)(19KB) | ||||||||
| サービス提供実施単位一覧表 | － | － | － | － | － | － | サービス提供実施単位一覧表(Word)(30KB) | － | － | |
| 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 | － | (Word) (38KB) |
－ | (Word) (38KB) |
(Word) (47KB) |
－ | (Word) (45KB) |
－ | － | － |
| 誓約書 | － | 誓約書(Word)(47KB) | (Word) (37KB) |
|||||||
| 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 | (PDF) (15KB) |
－ | － | － | － | － | － | － | － | (Excel) (33KB) |
| サービス提供責任者の配置に関する確認書 | (PDF) (9KB) |
(Excel) (42KB) |
－ | － | － | － | － | － | － | － |
| 事業所規模計算表 | － | － | － | － | － | － | (Excel) (22KB) |
(Excel) (22KB) |
－ | |
お知らせ
- 令和４年１０月の報酬改定に対応した体制等状況一覧表に更新しました。【令和４年７月12日掲載】
- 介護給付費算定体制一覧表の添付書類は、各サービスごとの介護給付費算定体制一覧表(Excelファイル)に別シートとしました。
添付書類(介護給付費関係)
| サービス種別 | 訪問 介護 |
訪問 入浴 |
訪問 看護 |
訪問 リハ |
居宅 指導 |
通所 介護 |
通所 リハ |
福祉 用具 |
居宅 支援 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 介護給付費算定体制に係る体制の届出書類一覧表 [Excel／41KB] | |||||||||
| 介護給付費算定体制一覧表 | [Excel／359KB] | [Excel／233KB] | [Excel／138KB] | [Excel／164KB] | [Excel／23KB] | [Excel／277KB] | [Excel／330KB] | 貸与のみ [Excel／22KB] | [Excel／136KB] |
| ※算定体制の届出に必要な添付書類は、各一覧表に別添のシートをご確認ください。 | |||||||||
その他申請書・届出様式
| サービス種別 | 訪問 介護 |
訪問 入浴 |
訪問 看護 |
訪問 リハ |
居宅 指導 |
通所 介護 |
通所 リハ |
福祉 用具 |
居宅 支援 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 指定を不要とする旨の申出書 | － | － | 指定を不要とする旨の申出書(Excel)(36KB) | － | (Excel) (36KB) |
－ | － | ||
| (共生型のみ) 特例による指定を不要とする旨の申出書 |
(Excel) (33KB) |
－ | － | － | － | (Excel) (33KB) |
－ | － | － |
業務管理体制に係る届出様式
- 整備または区分の変更に係る届出書
【整備・区分変更届出様式】(133KB)(Excel形式) - 届出事項の変更に係る届出書
【届出事項変更様式】(42KB)(Excel形式)
その他の様式
事業所から下関市にご提出いただく様式を、下記のとおり掲載させていただきますのでご活用ください。
様式(Fax・電子メール送信可)
- 介護保険制度に係る質問票
質問様式(Word)(37KB) - 電話番号、Fax番号、メールアドレス変更連絡票
変更連絡票様式(Word)(40KB)
事故報告書様式
- 事故報告フロー
事故報告フロー(Excel)(79KB)
誤薬に係る事故報告の取り扱いについて - 事故報告書
事故報告書様式(Excel)(48KB)
お知らせ
軽度者に対する福祉用具貸与に関するガイドラインを改定しました。【令和元年8月1日掲載】
相談票・協議書様式
- 同居家族等がいる場合の生活援助の算定
- 認定の有効期間の半数を超えて利用する短期入所
- 軽度者に対する福祉用具貸与
感染症胃腸炎・インフルエンザ報告様式
- 感染症胃腸炎
- インフルエンザ
指定居宅介護支援事業者の管理者確保のための計画書
山口県内の介護サービス事業所情報
山口県内の介護保険サービス事業所情報が検索できます。以下のリンク(山口県介護保険情報統合ガイド『かいごへるぷやまぐち』)を参考までにご利用ください。
こちらをクリックしてください。→介護保険サービス事業所情報＜外部リンク＞
皆さまのご意見をお聞かせください
＜外部リンク＞
PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）
