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マイナンバー制度開始後の介護保険に関する申請書
マイナンバー制度開始後の申請手続きについての詳細は、マイナンバー制度開始後の介護保険に関する手続きについてのページをご覧ください。
介護保険に関する一部手続きが、政府が運営するオンラインサービス、マイナポータル内のぴったりサービスにて電子申請ができるようになりました。申請方法など詳細については、マイナポータル内ぴったりサービスの電子申請画面をご確認ください。
申請できる手続き
- 介護保険被保険者証の再交付申請＜外部リンク＞
- 介護保険負担割合証の再交付申請＜外部リンク＞
目次
給付に関する申請書
ダウンロード
- 委任状（各種申請用）(12KB)(エクセル文書)
- 委任状（各種申請用）(62KB)(PDF文書）
- 介護保険負担限度額認定申請について [PDFファイル／281KB]
- 介護保険負担限度額認定申請書（令和7年度分） [Excelファイル／54KB]
- 介護保険負担限度額認定申請書（令和7年度分） [PDFファイル／128KB]
- 介護保険負担限度額認定申請書（令和８年度分） [Excelファイル／55KB]
- 介護保険負担限度額認定申請書（令和８年度分） [PDFファイル／255KB]
- 介護保険負担限度額認定申請書記載例 [PDFファイル／314KB]
- 介護保険負担限度額チェックリスト [PDFファイル／163KB]
- 介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書(50KB)(Word文書)
- 介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書(70KB)(PDF文書)
- 介護保険被保険者証等再交付申請書（負担割合証、負担限度額認定証等含む）(36KB)(Word文書)
- 市民税課税層における食費・居住費の特例減額措置について [Wordファイル／18KB]
- 介護保険負担限度額特例減額措置（収入及び預貯金等申告書）(32KB)(Word文書)
- 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書(52KB)(エクセル文書)
- 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書(147KB)(PDF文書)
- 住宅改修の理由書作成業務に係る助成費支給申請書(52KB)(Word文書)
- 住宅改修の理由書作成業務に係る助成費支給請求書(37KB)(Word文書)
- 住宅改修の理由書作成業務に係る助成費支給明細書 [Wordファイル／43KB]
- 介護保険特定負担限度額認定申請書（旧措置入所者用）(51KB)(Word文書)
- 介護保険利用者負担額減額・免除等申請書（旧措置入所者用）(16KB)(Word文書)
- 【福祉用具購入】介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(43KB)(エクセル文書)
- 【福祉用具購入】介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(100KB)(PDF文書)
- 【福祉用具購入】介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払用)(47KB)(エクセル文書)
- 【福祉用具購入】介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払用)(178KB)(PDF文書)
- 【福祉用具購入】委任状（支給申請書裏面）(33KB)(Word文書)
- 【住宅改修】住宅改修費の支給申請について [PDFファイル／143KB]
- 【住宅改修】介護保険の給付対象となる住宅改修の種類について [PDFファイル／444KB]
- 【住宅改修】介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(37KB)(エクセル文書)
- 【住宅改修】介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(61KB)(PDF文書)
- 【住宅改修】介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払用)(41KB)(エクセル文書)
- 【住宅改修】介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払用)(175KB)(PDF文書)
- 【住宅改修】委任状(支給申請書裏面)(33KB)(Word文書)
- 【住宅改修】承諾書(29KB)(Word文書)
- 【住宅改修】理由書(62KB)(エクセル文書)
- 【住宅改修】理由書(138KB)(PDF文書)
- 【住宅改修】写真台紙(33KB)(Word文書)
- 【住宅改修】工事内訳書(30KB)(エクセル文書)
- 【住宅改修】工事内訳書(55KB)(PDF文書)
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書(20KB)(エクセル文書)
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書(69KB)(PDF文書)
- （介護予防）小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護に係る居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書(24KB)(エクセル文書)
- （介護予防）小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護に係る居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書(80KB)(PDF文書)
- 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書(20KB)(エクセル文書) [Excelファイル／18KB]
- 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書(99KB)(PDF文書) [PDFファイル／65KB]
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書記入例(72KB)(PDF文書) [Excelファイル／20KB]
- 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書記入例（小規模用）(155KB)(PDF文書)
- 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書記入例(75KB)(PDF文書)
- 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書取下書(23KB)(エクセル文書)
- 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書取下書(65KB)(PDF文書)
- 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書取下書（記入例）(97KB)(PDF文書)
- 特例居宅介護（介護予防）サービス費等償還払い支給申請書(43KB)(Word文書)
- 特例居宅介護（介護予防）サービス費等償還払い支給申請書(71KB)(PDF文書)
- 介護保険負担割合情報提供申請書(31KB)(エクセル文書)
- 介護保険負担割合情報提供申請書(65KB)(PDF文書)
- 介護給付費過誤申立書 [Excelファイル／52KB]
- 介護給付費過誤申立書 [PDFファイル／192KB]
- 介護給付費過誤申立書【同月過誤】 [Excelファイル／52KB]
- 介護給付費過誤申立書【同月過誤】 [PDFファイル／201KB]
- 高額介護（予防）サービス費支給申請書 [Wordファイル／20KB]
- 高額介護（予防）サービス費支給申請書 [PDFファイル／93KB]
- 相続書（高額介護・介護合算）(42KB)(Word文書)
- 相続書（高額介護・介護合算）記入例(74KB)(PDF文書)
- 社会福祉法人等による利用者負担軽減申出書（知事宛）(42KB)(Word文書)
- 社会福祉法人等による利用者負担軽減申出書（市長宛）(42KB)(Word文書)
- 社会福祉法人等による利用者負担軽減申出書（記入例）(43KB)(Word文書)
賦課徴収等に関する申請書
ダウンロード
- 介護保険被保険者証の再交付を申請するための様式です。
介護保険被保険者証等再交付申請書 [Wordファイル／174KB]
介護保険被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル／95KB]
- 各種申請に使用できる委任状の様式です。
委任状（各種申請用）(12KB)(エクセル文書)
委任状（各種申請用）(62KB)(PDF文書)
- １年間に納付した介護保険料の明細の交付を申請するための様式です。
介護保険料納付明細書交付申請書 [Excelファイル／16KB]
介護保険料納付明細書交付申請書 [PDFファイル／55KB]
- 介護保険関係書類の郵送先変更
要介護（要支援）認定等に関する申請書
ダウンロード
- 介護保険 要介護認定・要支援認定申請書 [PDFファイル／139KB]
- 介護保険 要介護認定・要支援認定申請書 [Excelファイル／158KB]
- 委任状（各種申請用）(10KB)(エクセル文書)
- 委任状（各種申請用）(62KB)(PDF文書)
- 【プラン作成用（市内ケアマネジャー）】要介護認定・要支援認定に係る情報提供申出書（様式第1号）(36KB)(エクセル文書)
- 【プラン作成用（市外ケアマネジャー）】要介護認定・要支援認定に係る情報提供申出書（様式第2号）(96KB)(Word文書)
- 【入所者判定用（施設管理者）】介護老人福祉施設入所申込に係る情報提供申出書（様式第3号）(107KB)(Word文書)
- 【プラン作成用（認定結果情報）】要介護認定・要支援認定情報提供依頼書（様式第4号）(39KB)(エクセル文書)
- マイナンバー制度に係る申請の取扱いについて（平成28年4月1日～適用）(164KB)(PDF文書)
＜外部リンク＞
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